我为群众办实事 | 什么是个人账户？深圳医保知识宝典第二弹！
在“我为群众办实事”党史学习教育实践中，深圳市医疗保障局将学习党史同解决群众实际问题紧密结合，厚植为民情怀，从一点一滴做起，把实事办好、把好事办实，让群众有更多、更直接、更实在的获得感、幸福感、安全感。
为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，深圳市医保局编写了医保知识点问答系列，涵盖各种生活场景，欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。也请大家持续关注深圳医保微信公众号，了解更多医保知识~
医保待遇（上）
Q8
小杨是公司职工，她发现医疗收费票据上显示有个人账户支付金额。什么是个人账户？个人账户的用途有哪些？
基本医疗保险一档参保人建立个人账户，用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用。
此外，根据《深圳市社会医疗保险办法》规定，基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资 5% 的，超过部分可按相关规定，支付以下费用：
（一）本人在定点零售药店购买基本医疗险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；
（二）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；
（三）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用；
（四）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用；
（五）深圳市重特大疾病补充医疗保险、深圳专属医疗险（包括专属团体医疗险和专属重大疾病保险）的费用。
A8
Q9
老张在医院住院的时候，听别人说住院天数有限制。老张很疑惑，医保真有这样的规定吗？
2020年，我市医保住院费用实行按病种（病组）分值付费为主的支付方式，未对参保人住院费用和天数进行限制。住院时长、诊疗服务是医疗机构根据患者病情及医院管理规定来确定的，医保部门不得干涉也不会干涉医院的临床诊疗行为。
A9
Q10
王大爷遵守交通规则走在路上被一辆电动车撞倒了，对方全责，对方表示要带王大爷去医院检查，王大爷说没关系自己有医保，让对方赶紧去上班。王大爷这种做法对吗？
王大爷的做法是错误的。
根据《深圳市社会医疗保险办法》第六十九条的规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医疗保险基金不予支付。
A10
Q11
如果撞倒王大爷的肇事者逃逸了，目前找不到，那么王大爷看病治疗只能自己掏钱吗？
在上述情况中，如果肇事者逃逸无法找到，医保基金可按照相关规定先行支付王大爷的医疗费用。根据《深圳市社会医疗保险办法》第六十九条第二款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定申请先行支付。”
A11
Q12
参保人发生住院医疗费用时，经常会接触到“起付线”、“封顶线”这两个概念，到底是什么意思呢？
❖ 起付线：医保基金的起付标准，参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。
根据《深圳市社会医疗保险办法》第五十五条：
参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100 元，二级医院为 200 元，三级医院为 300 元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为 400 元，未按规定办理转诊或备案的为1000 元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。
❖ 封顶线：医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个医保年度内累计能从医保基金获得的最高支付金额。
A12
Q13
赵大爷听说一种药可以治疗其胃病，要求医生给开。但医生说这药是自费药，医保不能报销。赵大爷说我一直在缴纳医保，医保不是覆盖所有药品吗，怎么会有自费药品呢？到底医保能够报销什么？由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；不属于“三个目录”内的，医保不予报销。
赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。
目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入医保目录。我们鼓励患者和医疗机构根据病情需要，优先选择医保药品目录中的药品。
A13
Q14
张先生听说一家民营医保定点医疗机构治疗消化不良很好，但不知道是否与公立医疗机构记账比例一致？
医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。
A14
我们下期讲讲深圳医保的待遇！
医保怎么用？能不能报销？报销多少？
敬请期待~
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