学贯二十大 五进宣医保 | 账户支付使用篇&门诊慢性病、规定病种门诊篇

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账户支付使用

一、什么是个人账户资金？

职工医保参保人员的个人账户由当年资金和历年资金组成。个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。

二、个人账户资金如何使用？

1、个人账户当年资金用于支付参保人员发生的以下费用：

（1）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；

（2）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费；

（3）应由个人缴纳的大病保险费等费用。

2、 个人账户历年资金可用于支付参保人员发生的以下费用：

（1）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、乙类先行自付、自付医疗费；

（2）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；

（3）应由个人承担的社区责任医生签约服务费；

（4）国家和省规定的其他项目。

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门诊慢性病、规定病种门诊

一、门特（规定）病种有哪些？

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核、 癫痫、慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。

二、门特（规定）病种待遇如何？

参保人员在办理规定病种备案手续后，方可享受相关待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

三、哪些疾病属于门诊慢性病病种？

门诊慢性病病种包括高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、慢性前列腺增生、高脂血症、骨质疏松症、腹透等16种常见慢性病。

购药量规定：

定点医药机构应根据病情和处方管理原则掌握药量：急性病不超过3天用药量；一般慢性病不超过15天用药量；纳入我市规定病种和慢性病门诊管理的疾病，以及其他长期慢性病和住院患者出院需要带治疗药品不超过1个月用药量。

参保人员在基层医疗机构就诊，签约医生可根据慢病管理需要，在确保安全用药前提下，适当放宽签约参保人员慢性病门诊配药时限，最多可将慢性病一次处方医保用药量延长至12周。

供稿：市医疗保障管理服务中心