【对话名医】陆林：中国精神卫生领域的今天和明天 || 渡过
【编者按】在中国精神卫生领域，陆林无疑居于领头人地位。他是中国精神卫生领域唯一的中科院院士，又担任北京大学第六医院院长、国家精神心理疾病临床医学研究中心主任、中国疾病预防控制中心精神卫生中心主任，还是国家自然科学基金委创新研究群体学术带头人、教育部长江学者特聘教授、科技部973计划项目首席科学家。也因为此，他不仅在医学上造诣精深（现在仍坚持出门诊），同时还对中国精神卫生领域的宏观和大势，有着深刻的思考。
近日，我有机会采访陆林院士。要谈的话题很多，我没有立刻陷入具体专业领域，而从中国精神卫生领域的现状、存在的问题谈起。因为只有立足现实，才能看清来路，明确目标，从而为这个行业规划一个可预期的未来。
中国精神疾病患病率呈上升趋势
张进：近年来，中国社会变化迅猛，人们的生活节奏不断加快。很多人都感觉到，精神疾病的患病率呈上升态势。不知道这个现象观察是否符合实际情况？您能提供几个权威数据吗？
陆林：中国精神疾病的患病率的确呈上升趋势。流行病学调查显示，中国成人精神障碍的患病率约为17%左右，这还不包括睡眠障碍及儿童精神障碍。其中焦虑障碍12个月患病率约为5%，心境障碍（以抑郁症为主）的12个月患病率约为4%，65岁及以上老年期痴呆的终身患病率超过5%。
今年9月，世界卫生组织（WHO）还发布了一个关于酒精滥用的报告：在全球范围内，酒精使用障碍的发病率呈下降趋势，只有两个国家是增加的——中国和印度。这个反差，对我们是一个讽刺，应该引起关注。
张进：精神疾病患病率上升，对整个经济、社会带来什么样的影响？
陆林：在我国，由精神疾病导致的疾病负担占非传染性疾病总负担的13%，给社会和家庭带来了沉重负担。从全球范围来看，精神疾病的疾病负担仅次于心血管疾病和癌症，为第三大疾病负担源。
精神疾病对青少年及年轻人，尤其是15-30岁这个年龄段带来的负担尤其显著。这一年龄群体正是社会建设的生力军。精神疾病对患者本人及整个社会的影响都很大。
张进：这样的态势下，我们的应对能力如何？
陆林：过去十年，中国精神科床位数增加很快，由22万张增加到43万。2016年底，中国精神科医生有3万多人，2017年底增加到3.3万人；2018年，通过转岗培训，又增加一些，现在大约为3.4万人。
尽管有所进步，但从需求来看，医生规模还是远远不够的。我们至少要有4万名精神科医生，才能满足基础需求；至少需要10万名精神科医生，才能真正地满足社会大众的需求。
以美国为例，其人口只是我们的四分之一，但注册精神科医生数量和我们相当，有3万多名。此外，他们还有临床心理治疗师20万人。但我们合格的、在医院工作的临床心理治疗师，不超过5000人。
张进：刚才您说的是医生的整体数量。除此之外，结构不平衡恐怕也是一个问题。
陆林：是的。中国精神卫生资源分布不均衡。接近一半的床位、医生、护士集中在东部，西部精神卫生从业人员明显不足，缺乏经过训练的医生和护士。过去，西部有很多县的医院，连一个精神科医生也没有，现在的情况略有改善，但也好不到哪里去。北京、上海和省会城市，诊疗水平与发达国家可能没有太大差别，但基层差距很大。
此外，目前还存在对精神疾病的识别率低、误诊率高等问题。当然这是一个全球范围内的问题，根据英国2009年的数据，抑郁症的正确诊断率也才43.7%。
中国的问题就更加突出了。2008年WHO的数据显示，全球精神障碍识别率在50%左右。上海作为研究中心之一，精神障碍的识别率最低，仅为16%。
所以，我们现在需要“强基层”，针对基层进行培训，提高基层医生的数量和水平。这是当务之急。
精神疾病治疗难度更大
张进：这些年，我也接触过许许多多从全国各地来北京治疗的患者。他们的病往往迁延多年。和躯体疾病相比，精神疾病的治疗似乎难度更大。为什么？
陆林：精神疾病的发病机制非常复杂，远远超过癌症、心脑血管疾病等。人类的器官中，最复杂的就是大脑。对于其他躯体疾病，我们了解得比较清楚，但对大脑的结构和功能，我们还知之甚少。
精神疾病的复杂性、病因机制的不明确性，提示我们需要从国家政策、专业领域等层面，重视精神医学。
张进：刚才说的是病因层面，这会影响诊断。在具体诊断和治疗方面，情况怎么样？
陆林：现有精神疾病的诊断标准（ICD和DSM诊断系统）都是依据患者的症状和体征做出临床诊断，带有很大的主观性。很多精神疾病患者接受治疗效果不佳，给精神疾病的临床诊疗带来很大挑战。
目前精神科的治疗手段非常有限。刚才说的是药物治疗，在此之外，心理治疗开展得非常不好，这与医保定价及伦理制度的问题等有关。
2017年，为规范心理咨询和治疗行业，人社部停止认证心理咨询师资格。建议卫健委应像管理医生一样，将临床心理治疗师正规地管理起来。这样，临床心理治疗师才能为患者提供有效的服务。
如何提高精神疾病诊疗水平？
张进：那么，在现有条件下，应该怎么办？
陆林：我们需要采用一些新的观点去理解精神疾病。
比如，精神疾病不仅仅是脑部疾病，还可能是全身性的疾病。有专家认为，精神疾病患者不只大脑出现紊乱，全身也会出现很多问题；一个有趣的研究发现，食品防腐剂可能有助于治疗难治性精神分裂症，将来在临床中或许可以尝试。
此外，中国研究团队还找到了我国女性抑郁症患者新的致病基因，这一成果发表于Nature杂志。
因此，我们要将新技术、新进展纳入精神科，包括大数据的理念等。精神疾病的诊断、治疗缺乏规范和客观标准，大数据能够帮助我们提高诊疗水平及服务效率。
我们还要强调学科交叉，包括遗传学、基础研究等，这样精神病学才会有更好的未来和发展。
张进：这方面有具体成果吗？比如能不能发明一些快速起效的药物？
陆林：目前的抗抑郁药起效较慢，往往需要1-2周以上。最近，浙大胡海岚教授团队在Nature发表了两篇文章，强调新型药物可快速改善抑郁症状，甚至在两分钟内即可起效。针对存在自杀观念的患者，经鼻腔给药即可消除自杀观念。未来此类药物有望进入临床，制成鼻喷剂，用于抑郁症的治疗。此外，我们研究团队也发现了一些新的可发挥快速抗抑郁作用的药物靶点。
孤独症方面，中科院研究团队在全球范围内首次做出了孤独症的灵长类动物模型，有助于研究发病机制及研发新的药物，以治疗和干预孤独症患者。
在注意缺陷多动障碍（ADHD）领域，国内研究者发现ADHD的发病过程中既有遗传因素的作用，也存在大脑皮层迁移异常。上述结果有助于加深我们对ADHD的理解和关注。
张进：精神疾病也可以用物理手段治疗。这方面中国开展得怎么样？
陆林：这方面开展得不够好。过去，精神疾病的外科治疗主要依靠脑区毁损，因此很多人对外科治疗存在偏见。
但事实并非一般人想像得那么可怕。循证证据表明，一些新的物理治疗方法，包括神经调控技术，如rTMS（重复经颅磁刺激）、DBS（深部脑刺激）等治疗精神疾病是安全有效的。DBS对部分精神疾病效果确定，但精神科尚未形成共识或联盟。其他一些治疗对于难治性强迫症、癫痫、抽动秽语综合征、难治性精神分裂症等也有疗效，其中部分已被美国FDA批准应用于临床，进入了指南。这方面国内还需要更新观点和加强学习。
张进：近年来，您在睡眠与精神疾病治疗方面有很多研究，可以就这个问题分析一下吗？
陆林：我们的研究表明，睡眠状态下治疗病理性记忆相关精神疾病可能具有较好的效果。过去心理治疗强调在清醒状态下进行，最新科学研究证实，睡眠状态下也能进行心理治疗，而且这还不同于催眠。
这个发现是有意义的。对于不宜过度暴露于痛苦的患者，在睡眠的特定时期进行心理治疗是一个新选择。希望将来临床心理治疗方面的专家可以继续探索。
再说一点新的进展。我们团队今年还发表重要研究，提出：痴呆发生的一个主要原因可能在于睡眠异常。睡眠呼吸障碍、失眠等睡眠问题都可能是痴呆的发病原因。
因为睡眠对人很重要，只有通过睡眠，神经递质的代谢废物才能通过血脑屏障被清除出大脑；如果睡眠不够，这些代谢废物在大脑中沉积，可能是痴呆发病的原因。预防老年痴呆，睡好觉非常重要。如果睡不好觉，罹患痴呆的风险会显著增加。
睡眠障碍同样与抑郁障碍有关。如果一位抑郁症患者经过治疗，心境症状消失，社会功能恢复，但睡觉不好，此时抗抑郁药仍不能停。睡眠问题是抑郁复发的一个危险因素。
挑战和机遇
张进：刚才您分析了中国精神卫生领域的现状和问题。将来我们应该怎么办？
陆林：我认为人才培养是当务之急，包括高质量的、经过合格训练的医生、护士、心理治疗师、社会工作者等。这不是靠盖楼就能带来的，而需要长期的培训。
按规划，到2020年，中国精神科医生的数量要达到4万名，现在还差近1万人。仅仅依靠规范培养来不及，每年我们只能规培1000人左右。因此还要吸引其他科室的人通过转岗培训到精神科。只有让优秀的人到精神科来，精神科才有希望。
心理治疗需要发挥作用。心理治疗应能解决70%-80%人群的精神心理问题，但我们很多精神专科医院没有一名正规的心理治疗师，即使有地位也不高。相反，社会上一些不正规的咨询治疗却呈泛滥之势。这是制度层面的问题，需要我们的管理机构重视起来。
张进：精神疾病治疗不仅仅是医学问题，同时也是社会问题。这方面需要做哪些调整？
陆林：近年来，精神医学取得了一些重要进展。我们认识到，精神疾病是非常复杂的，我们需要了解复杂行为的机制；需要记录精神疾病发展的轨迹，致力于精神疾病的预防和治疗；需要加强对公共医疗的科学研究。
精神科之所以需要高素质人才加入进来，原因在于我们不仅要治病，还要改变社会对精神科的看法。我们要努力对公共卫生及国家政策施加影响。一个好的医生应同时有能力影响政府的政策、影响公众。患者是无穷无尽看不完的，但如果影响了国家的政策，就能促进精神医学的发展。
与此同时，我们需要做的事情中，有一条不能忘记：要保护精神障碍患者的权益。
目前的精神疾病登记系统过分强调发现和登记患者，将轻型的、没有肇事肇祸风险的患者也纳入其中，给他们的日常生活如上飞机、上学等造成了麻烦，这是不合适的。我们需要找到一个平衡：既要防止重性精神患者肇事肇祸，又要保护精神状况稳定的患者的隐私和权益。
张进：总起来看，我们面临哪些挑战和机遇？
陆林：挑战很多，比如精神疾病的负担逐渐加重，精神卫生的资源相对短缺且分布不均，精神疾病的发病机制、诊断、治疗需进一步研究，且需要客观指标等。
我们也面临机遇：国家重视精神科，加大了投入；新技术对精神医学的发展可能起到促进作用；研究平台和数据库的建立，包括国家慢病计划，也将精神疾病作为主要疾病进行支持。
需要强调的一点是，当前政府对精神卫生服务的关注还相对被动。我们要主动与政府沟通，说服政府，让政府了解和支持我们的行业。这样，我们的行业才会有很好的发展，患者才能得到更多的帮助。
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