【对话名医】 王健：治疗失眠，能不能不吃药？|| 渡过
王健，中国中医科学院广安门医院心理科主任，主任医师，教授，学科带头人，硕士生导师。曾参加过2003年“非典”传染、2008年汶川地震、2010年玉树地震、2013年青岛爆燃事故、2014年马航空难、2014年江苏昆山爆燃事故等重大紧急事件的心理危机干预。
上个世纪80年代，王健求学于北医，毕业后分配至北京回龙观医院临床心理科当医生，一干就是20多年，直到2016年调任广安门医院心理科主任。
当被问及为什么要离开工作了20多年的精神专科医院，去一家中医院工作时，王健回答，他是为了做心理治疗的本土化工作。
他说，近年来，他一直致力于失眠的药物治疗。但是，药物对失眠作用有限，“治也治不好，患者很多是熟面孔。治了一辈子失眠，很多患者长期失眠，有时自己都觉得束手无策了。”
后来，他接触到西方的失眠认知行为疗法（CBT-I），非常认同，对失眠的非药物治疗产生浓厚兴趣。其时，美国医师学会(ACP)把CBT－I作为治疗慢性失眠的首选。他萌生了一个愿望，想把CBT-I引入中国。2015年6月，他把这个课题从回龙观医院带到了广安门医院。
目前，王健在广安门医院心理科开设的睡眠门诊，招募志愿者，尝试把认知行为疗法CBT-I融入失眠治疗，并实现本土化。近日，围绕睡眠的非药物治疗，笔者和王健医生进行了一次深入的交流。
什么是CBT-I？
张进：治疗失眠不吃药，这对患者是非常有吸引力的。如果CBT-I能实现本土化，肯定受欢迎。请先介绍一下，什么是CBT-I？
王健：CBT-I，是CognitiveBehavioral Treatment of Insomnia 的简称，翻译成中文，就叫“失眠认知行为疗法”。简单地说，就是把认知行为疗法引入失眠治疗。
我们过去对待失眠，大多用药物治疗。不过用药是有风险的。加拿大有一个研究课题，12年时间，追踪上万人，发现药物治疗失眠有死亡风险，吃药的比没吃药的死亡率增加了36%。后来，人们开始探索去用非药物方法来治疗失眠，发现CBT-I是一种很有效的方法。
我是在2012年接触到CBT-I的，觉得大开眼界，就在回龙观医院开始做CBT-I临床和研究。2016年5月3日，美国医师协会（ACP）发布了《成人慢性失眠障碍管理指南》，正式提出：所有成年慢性失眠障碍患者均应首先接受失眠认知行为治疗（CBT-I）；对于单独使用CBT-I治疗无效的慢性失眠成年患者，再由医生及患者共同商讨决定是否采用药物治疗。
张进：CBT-I包括哪些内容？
王健：整体上，CBT-I包括几部分，最常用的方式有：刺激控制、睡眠控制、睡眠限制、睡眠放松训练，再加上认知治疗。还有其他一些疗法作为辅助，如光疗、生物反馈治疗等等。每个人都可以根据自己的不同情况，选择至少三种方法或三种以上综合运用。
在实施上，CBT-I也有多种形式，如个人或团体治疗、电话或网络形式，甚至自己看书学习等。
若单用CBT-I治疗失败，临床医师可与患者探讨短期药物治疗的受益、危害及成本，决定是否联用药物治疗。
CBT-I并不排斥用药。慢性失眠用这种方法比较多，急性失眠仍然可以用药。
张进：谁适合做CBT-I？其基本原理是什么？
王健：入睡困难、睡眠维持困难的人最适合做CBT-I。
美国睡眠医疗协会认为，CBT-I是治疗慢性失眠的有效行为干预措施。它通过控制睡眠的刺激与反应链条，把慢性失眠的条件反射打破，重新建立一个连接，通过控制这个刺激与反应连接获得疗效。这就是刺激控制疗法基本的原理。
目前，CBT-I作为单一疗法已被广泛验证，临床中不但能与药物产生相同的疗效，而且维持的时间比药物更持久、更牢固。
如何理解失眠？
张进：刚才您提到几个概念，急性失眠、慢性失眠、睡眠维持障碍，等等，请问如何理解失眠？
王健：世界卫生组织对失眠有这样一个定义：一周内至少有3个晚上出现入睡困难，导致第二天精力不足，以及一些功能受到损害。
失眠有三个30分钟的标准：如果你躺在床超过30分钟还不能入睡叫入睡困难；或者中间醒来，超过30分钟不能再次入睡，叫睡眠维持困难；还有就是比平常早醒30分钟以上叫早醒——这三种形式都可叫失眠。
失眠没有超过一个月，叫急性失眠；如果失眠一个月以上，甚至半年、一年，那就叫慢性失眠。
还有一个更重要的概念是原发性失眠。即病程在一个月左右，表现为入睡困难、睡眠浅、多梦、易醒、睡眠质量差，有明显的社会功能损害，但又不是其它躯体疾病和精神疾病引起的，这就叫“原发性失眠”。
美国睡眠医学协会把原发性失眠归为心理性失眠，总结了两种症状：躯体化紧张和习得性嗜睡联想。
所谓躯体化紧张是在入睡的时候，明显观察到身体肌肉紧张、心跳加快、出汗等；习得性嗜睡是这个人在客厅里看着电视就想睡，但是一到床上就思绪很多，比如白天的烦心事、睡不好觉的后果等等，然后就睡不着。
区分两者，不仅看时间，还要看失眠的诱发因素。诱发急性失眠的更多是心理因素，如生活中的负性事件、压力、冲突等。
张进：引发失眠还有哪些因素？
王健：1987年，美国科学家提出失眠的素质应激理论，认为失眠有三种因素：易感因素、诱发因素、维持因素。
第一种，易感因素，是与生俱来的，又分为三种：生物因素、心理因素、社会因素。
生物因素是指大脑网状结构有问题，使得患者容易出现高度觉醒反应状态，不能自我抑制。人们白天觉醒，是兴奋状态；晚上睡觉，是抑制状态。这种生物节律是先天形成的。
心理因素，指的是过度思考，过于多虑，过度神经质。
社会因素，指有的人工作、生活环境不好，从事一些对睡眠不利的工作，就很容易失眠。
第二种是诱发因素，分为生物诱发、心理诱发和社会诱发因素。
生物诱发与躯体疾病有关，比如身体上有一些疼痛就睡不好；心理诱发因素，是指这个人有精神疾病、创伤应激症等等睡不好；社会诱发因素，是指患者这段时间睡眠规律发生了改变，比如出国、加班、孩子出生等，这些诱发因素就有可能让他失眠。
有这两种因素——易感因素和诱发因素的存在，就会造成失眠。不过，这充其量叫急性失眠，一般不超过一个月。
第三种，叫维持因素，这才是引起慢性失眠的元凶。这个因素是指一个人失眠后，急于摆脱失眠的麻烦，没有采取正常的应对，结果麻烦越来越大。就好像陷入沼泽地，拼命摆脱，反而越陷越深。失眠也是这样，这个状态，叫做“条件性觉醒”。比如天一黑，一进屋，看到自己的床，就紧张，产生条件反射。
举一个例子：一个患者，失业了，焦虑、失眠、疲劳；后来工作找到了，一切都很顺利，可还是不能好好睡觉。他不明白一切都变好了，为什么失眠还是没有好？这就是因为他采取了不恰当的应对策略：比如在床时间过多，在卧室中醒着，从而造成慢性失眠。他的失眠已经脱离了当初那个诱发因素，变成了维持因素在起作用。
张进：维持因素如何造成失眠？
王健：主要有两点：一是在床上时间过多；二是在卧房从事与睡眠无关的行为。这些都会使失眠进一步地加重。本来是短期的急性失眠，变成了长期的慢性失眠。
有些人为了想把自己的失眠损失补回来，就会过早上床，哪怕睡不着；另一种是早上醒了不起来，躺着想把失眠补回来；再就是白天打瞌睡。试图通过这些补偿策略增加睡眠是无益的，反而会让失眠越来越加重。
这是什么原因？最初，失眠是急性的，但他采取了不当的应对策略，躺在床上的觉醒与床这个环境产生了连接，形成一个经典的条件反射，慢性失眠于是就产生了。
如何操作CBT-I？
张进：这么说，CBT－I是针对维持因素的？
王健： 也可以这么说。CBT-I最适合处理维持因素，即个体为了应对急性失眠而采取的一些不良应对措施。
换句话说：睡眠发病前有易感因素，急性期是诱发因素，后期更多的是维持因素。慢性失眠变成了一种条件反射，是这个维持因素造成了失眠。
张进：具体到操作手法上，CBT-I怎么做？
王健：CBT-I所做的，就是用行为认知治疗的方法，切断条件性觉醒的反射弧，产生新的条件反射，重新学会睡觉。
最常用的方式包括：刺激控制、睡眠放松训练、睡眠控制、睡眠限制、睡眠卫生，加上认知治疗，还有一些疗法，如光疗、生物反馈治疗等等。
所谓“刺激控制”，简单地说，就是限制清醒地呆在床上的时间。一定要有固定的睡眠时间，不管你几点睡，到点了就一定要起床。
放松训练也是CBT-I的一个重要方法，它可以帮助患者减轻肌肉或者神经紧张度，最适用于头痛、焦虑和有惊恐障碍病史的患者。
“睡眠限制”，是指患者在床上的时间与睡眠的时间要一致。这是为了加强床、卧室、就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。为了达到这一目的，治疗师要帮助患者制定一个固定的觉醒时间，减少在床上的时间至平均总睡眠时间。平均总睡眠时间则通过测量每日深度的睡眠时间获得。
“睡眠限制”强调的是，你在床上只能睡觉，一旦在床时间确定下来，患者晚上的上床就寝时间会被提前，使得在床时间和平均总睡眠时间保持相同。随着睡眠效率的提高，指导患者逐步增加在床时间。
要训练患者在固定的时间醒。训练的第一周，如果患者患者的睡眠日记显示他的平均总睡眠时间是5个小时，那就让他2点睡，固定在7点醒；如果他这一周每天睡眠效率都在90%以上，第二周就让他提前15分钟睡觉，1点45分上床，固定7点起床，这样他就多了15分钟睡眠时间……这样慢慢把失眠的损失通过几周的睡眠限制补了回来。
张进：刺激控制需要注意什么？
王健：刺激控制的典型操作指令包括：
1. 当感觉到了困倦的时候才上床；
2. 除了性活动，不要在卧室里做其他事情；
3. 醒来后，过了15分钟一定要离开卧室；
4. 再次有睡意时才能回到卧室；
5. 最后，不论睡眠量有多少，在七天内保持一个起床时间。当患者体验到睡不着的烦恼的时候，就立刻离开卧室。
张进：CBT-I训练多久能够见效？
王健：大量研究证明，CBT-I治疗需要4到8周时间，每次30分钟到90分钟。最初两三次是个体化治疗，以后可做团体治疗，最后再回到个体化治疗。
八周训练的具体安排是：
第一周，筛选合适的CBT-I患者，教他记睡眠日记，因为这个治疗是靠数据来驱动；
第二周，教给患者做刺激控制和睡眠限制；
第三周，做睡眠健康教育，教患者怎么科学睡觉，发现问题；
第四周，这时能够看到效果，患者觉醒次数减少，入睡快。个别患者无效，再做进一步分析。
第五周，做认知疗法，对失眠的偏差、失眠的灾难化认识予以矫正。
第六周、第七周，享受成果，通过持续向上滴定，巩固治疗的成果。
第八周：总结，评估。
CBT-I 奏效需要患者自己做很多努力
张进：您此前提到，除了认知行为的调试，您还采用了一些辅助措施，具体是哪些？
王健：一是睡眠的卫生教育。人的一生差不多有三分之一的时间用来睡眠，但我们对睡眠并不了解。比如说，我们是在睡眠中恢复免疫力，这一点非常重要。有必要让更多的失眠患者了解睡眠生理卫生，这也是CBT-I的一部分。
在对患者做睡眠认知行为调整的时候，不是简单的说教，而是认知重建，更多是想用苏格底拉式的提问让患者去发现自己的错误，对失眠的负性信念重新认知，去改变自己。
还有一些辅助性疗法，比如光疗，常被整合到治疗性作息调整中。特别是当生理节律改变成为失眠的主诉，患者睡眠节律紊乱问题比一般入睡困难更为严重时，光照便成为睡眠限制治疗的一部分。
还有一些疗法，如睡眠压缩。它非常像睡眠限制，但又不完全一样。睡眠压缩就是以递减的方式减少睡眠时间，这是一种柔和的方式，更适用于轻中度失眠患者。
再如生物反馈治疗，也是一种辅助性手段。通过一种设备把病人的生理反应，比如脑电图信号，用声音图像或者其它的播的形式，让患者知道自己的生理状态，用来调整自己来配合治疗。
张进：从你的实践看，CBT-I总体上疗效如何？
王健：我的研究团队从2012年开始，用三个组（服药组、CBT-I组、服药加CBT-I组）同时进行平行试验。60人为一组，目前总共做了200多例对照追踪研究。结果证明，纯CBT-I最好，次之服药加CBT-I组，最差的是吃药。
而且，CBT-I疗效维持的时间也比药物久。药物一停疗效就没了，用CBT-I则会维持较长时间的疗效。当然，这也需要患者自己做很多努力。