【 对话名医 】 喻东山谈精神疾病诊断与用药
【编者按】 56岁的喻东山是南京脑科医院主任医师，在患者中享有很好的口碑，又是一位研究型医生，著有三本实用型业务专著（《精神病症状学》、《精神科合理用药手册》、《临床精神疾病治疗手册》），对医生有重要的参考价值。
我久闻喻医生大名，惜乎无缘相见。不久前回南京休假，提出采访请求，他欣然应允。采访从上午10时开始，彼此谈兴甚浓，一直谈到下午2点半才结束。所谈内容丰富，在此尽可能按原貌整理出来，供大家参考。
喻东山，南京脑科医院主任医师
追求诊断和治疗的个性化
张进：喻医生，听很多患者说，您看病神出鬼没，不按规矩来，但效果很好。能谈一谈这是为什么吗？
喻东山：我想大家说的这个“规矩”，是指我们精神科的治疗指南。这是很多专家精心做出来的，非常有用，但到了基层，很难简单对照，一 一照搬。
谈到治疗，就要谈到疾病机制。如果你搞不清疾病机制，那就只能按照治疗指南选药。这个药不好使，就换一个，也能把患者治好，但要说道理，你就说不清。这么一来，看病好像是在执法，出了问题，由法负责。这么干下去，会很沉闷，一点趣味都没有。相反，你搞清楚疾病机制，选药就心里有底，自然就有了个性。
我们对疾病机制的知识积累，不能满足于教科书上已经讲的内容，要从杂志上不断跟踪新进展。这些新进展未必都是我们需要的内容，有一个沙里淘金的甄别过程。
甄别原则是：疾病机制与药理机制要能对得上，这个机制才被留下来，对不上的就把它扔掉，因为它没用啊！扔掉没用的家具，为的是腾出家庭空间；扔掉没用的知识，是为了节省记忆空间。这样，你就主动了。有用的知识成了可应用的货币，没用的知识当做垃圾扔掉；你有的是摄取的快感，没有的是记忆的负担。
把话说回来，疾病机制和药理机制都要搞明白，而且能衔接得上，用药心里就有底了。
张进：能结合实际具体谈谈吗？
喻东山：比如说，五羟色胺是迟钝情感的，如果五羟色胺浓度低，患者情感就会过度敏感。遇到担心的事情，就过度焦虑；遇到悲伤的事情，就过度抑郁；遇到害怕的事情，就过度恐惧。选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）能增加五羟色胺能传导，因此可以治疗焦虑、抑郁、恐怖。
五羟色胺再摄取抑制剂有6种（俗称“六朵金花”），到底用哪一种治疗抑郁，是需要选择的。抑郁症可分成焦虑性抑郁和阻滞性抑郁。焦虑性抑郁是以烦为主，阻滞性抑郁是以懒为主。阻滞性抑郁可选百优解，因为它能增加动力，增加觉醒度，但有可能引起失眠，使患者更烦躁，故不能用于焦虑性抑郁。如果患者不能耐受百优解，可以用舍曲林，它比较温和一些，能增加多巴胺，增加动力，不瞌睡，对生活影响较小。
如果用百忧解还拿不下来，可以选文拉法辛；次之度洛西汀；再不行，可考虑联合少量舒必利，激活情感。
如果是焦虑型抑郁，意味着患者过度觉醒。焦虑经常伴发失眠，在五羟色胺再摄取抑制剂中，帕罗西汀最适合，它用于焦虑性抑郁比较好。如果患者焦虑、失眠严重，就用帕罗西汀联用氯硝西泮，一般当天焦虑和失眠就能改善。等帕罗西汀见效后，如果患者嗜睡，就减氯硝西泮；如果不嗜睡，就继续联用。
但对焦虑性抑郁，不能单用氯硝西泮治疗。氯硝西泮虽然改善焦虑和失眠，却会恶化抑郁。
帕罗西汀可以联合奥氮平，既抗焦虑，又抗抑郁，还抗失眠。不过奥氮平不是一线用药，它是抗精神病药，用于抗抑郁时，得在其他药物拿不下来时再用。
张进：把疾病机制和药理机制搞清楚，是不是有助于灵活应用？
喻东山：如果我们能把药性搞清楚，药物种类越多，选择余地就越大。开始脑子还会过一过原理，后来熟悉了，原理就退入意识的边缘，好像是在凭直觉用药。假如对着书看病，只要是抑郁症，就用某种药，那就太僵死了，一点味道都没有了。
我们谈一个灵活应用的例子。例如，选择性五羟色胺再摄取抑制剂能增加五羟色胺能迟钝情感，同时也会抑制性功能。所以面对精神分裂症缓解后的性欲减退，我有可能选用赛庚啶。它虽是皮肤科用药，但具有抗五羟色胺能，可以敏化情感，从而提高被抑制的性欲。
当然，你不能把它用来治疗选择性五羟色胺再摄取抑制剂的性功能抑制，因为它治疗性功能抑制的同时，也抵消了抗抑郁的疗效。
联合用药的“法”与“度”
张进：我看您是比较喜欢联合用药的。
喻东山：不能说我喜欢联合用药。这不是癖好，而是需要这么用。每一种联合用药，我们都应当能说出道理。
例如，艾司西酞普兰可与安非他酮联合。艾司西酞普兰增加五羟色胺能，安非他酮增加去甲肾上腺素和多巴胺能，正好治疗抑郁症的五羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺能低下，这种联合是有道理的。
又如，患者是强迫症，用40毫克百优解和200毫克兰释都有效。可是，百优解让该患者失眠；兰释又让该患者嗜睡。那就两种药联用，剂量都少一点。即早上20毫克的百优解，晚上100毫克兰释，这样既抗强迫，又避免失眠和嗜睡问题。
说到不能联合的例子，西酞普兰和艾司西酞普兰就不行。它们都是只增加五羟色胺能，如果联合起来，不等于是一种药物的纯加量吗？这种联合就没有意义。
张进：如果联合用药，剂量怎么掌握？
喻东山：联合用药需要遵法，这个“法”就是不超过药物的最高治疗量。
我掌握一个原则：两种药物，如果它们是有同类机制的，联用总量不超过1。比如，百优解的最高治疗量是60毫克，我用20毫克，是最高治疗量的三分之一；兰释的最高治疗量是300毫克，我用100毫克，也是最高治疗量的三分之一。两个三分之一加在一起是三分之二，不超过1。如果超过1，就超过了最高治疗量，会有发生五羟色胺综合征的危险性。
如果不是同类的药，就不受这个限制。比如安非他酮，是增加去甲肾上腺素和多巴胺的，艾司西酞普兰是增加五羟色胺的，这两个药不是同类药，都可以各自用到治疗量，不怕超量。
总之，凡是联合用药，都要讲得出理由。不以单用药高级还是联合用药高级来区分，也不以喜欢用哪个或不喜欢用哪个来区分，一切都以疗效好、副反应小、经济代价小为原则。
联合用药要有充分的理由，而不是无目的的乱用。
熟悉药性，熟悉患者
张进：以上您谈的很专业，能不能就精神疾病的诊断和用药，作一些简明扼要的概括？
喻东山：先说诊断。我觉得，医生平常心里要有疾病的储备知识，在聆听患者自述时，当你察觉到有哪一方面疾病的蛛丝马迹，或要排除哪一方面疾病时，就要主动追问患者。收集病史，刚开始是医生被动地听，后来是医生主动地问。患者不要怪医生没有耐心听你讲下去，医生因为有了头绪，才主动开口问的。医生不是要了解每一个细节，而是要了解对诊断有意义的细节。
比如，双相障碍与精神分裂症有交差的部分。幻觉、妄想是分裂症状；情绪高和情绪低是情感症状。如果两者都有，怎么诊断？那就要看哪个严重、哪个时间长。时间长的症状可能更为重要，哪个时间长诊断哪一个。
例如，一患者曾幻听三个月，经治疗缓解，诊断精神分裂症，药物维持。8年来遇到不顺心的事情，就自己捶墙发作，但再无幻听。追问得知他幻听前一年就头痛、情绪不好，在内科看了一年。这里情感症状（情绪不好、捶墙）比分裂症状（幻听）时间长，故修正诊断为双相情感障碍。
如果既符合情感障碍诊断标准，又符合精神分裂症标准，等到情感症状缓解了，分裂症状还持续2周以上，就诊断分裂情感障碍。以前认为，分裂情感障碍预后比精神分裂症好；现在看来，分裂情感障碍比精神分裂症还难治。
张进：我听说双相是比较难诊断的一个精神疾病，能具体谈一谈吗？
喻东山：双相确实是比较容易误诊的。双相中比较复杂的是混合相。所谓混合相，就是在同一时间内既有躁狂症状，又有抑郁症状；或者躁狂和抑郁在数小时快速转换。
双相障碍混合相又分两种：既躁狂又抑郁，以躁狂为主的叫混合性躁狂；以抑郁为主的叫混合性抑郁。例如，患者说：“我感觉血液在倒流，我要用刀划一个前所未有的大口子，把血液放出来。”本来躁狂是愉快的，但这个患者有能量放不出来，非常难受，要用放血的方式放出来，这是心绪不良性躁狂，即混合性躁狂。
又如， 抑郁女性在家不如意就嚎啕大哭，高声尖叫，40米以内都能听见。哭是抑郁，而大哭、尖叫是精力过盛，是躁狂症状，故该患者有可能是混合性抑郁。
双相障碍混合相的患者倾向持续发作，没有间歇期，治疗效果差，预后不良。这种患者过去易误诊为精神分裂症未定型。
还有快速循环双相障碍，是指一年有四次情感发作。如果一年有5次到364次情感发作，叫“超快速循环双相障碍”；如果一年有365次以上发作，叫“超超快速循环双相障碍”，即不到一天就循环一次以上，后者也归入混合相中。
例如，患者说，“我是一周好、一周坏，好时模仿政治家举动，看政治人物书籍，感到自己将来应该是伟大的政治家，坏时感到自己一无是处，胆小，连青蛙、螃蟹都怕。”一年有54周，该患者一年情感发作54次，故诊断“超快速循环情感障碍”。
又如，患者一天之内高兴的时间占70%，不高兴的时间30%。高兴表现为小事也笑个不停，爱花钱，说挣大钱当慈善家，候诊时疏导别人“明天会更好，你是一家顶梁柱，你出问题，家人怎办”；不高兴时砸门、撞墙、难受，心神不宁。一天情感发作两次，一年365天，就发作730次，故诊断“超超快速循环情感障碍”。
在单相抑郁中，肯定有一部分是潜在的双相障碍，在后来的病程中逐渐检出。所以，针对单相抑郁（重性抑郁症），要常规询问既往躁狂史，哪怕是持续2～3天的精力过盛、话多、愉快，只要超出他平时的水平，都可以作为诊断双相障碍的依据。如果能在单相抑郁中检出躁狂症状，即混合性抑郁，即使既往无躁狂发作史，也可诊断为双相障碍。
如果该患者有双相障碍家族史，我们更倾向怀疑是双相障碍，但不作为诊断的直接依据。因为双相障碍的终生患病率为2.4%，而单相抑郁的终生患病率为10%～20%。即使有双相障碍家族史的患者，患单相抑郁的可能性还是比双相抑郁为大。
还有人格障碍与精神分裂症、双相障碍也容易混淆。最初诊断人格障碍的患者，很多后来都改诊断为重性精神疾病。我的经验是，如果哪种精神疾病都套不上去，观察一段时间，再考虑是不是人格障碍，人格障碍尽量少诊断。
张进：您现在还会遇到没见过的复杂病例吗？
喻东山：当然有，如果遇到没见过的病例，当时必然是心慌的，镇定也是假镇定。如果说谁不惊慌，那是假的。好在针对综合征处理，肯定是不错的。事后，我会很珍惜这种病例，会好好研究一下，它是我进步的起点。