【渡过 · 医生专栏】布雷斯 · 阿圭勒：孩子有边缘性人格障碍，家长该怎么办？

【编者按】2021年1月3日，《青少年边缘性人格障碍家长指南》一书的作者，美国哈佛医学院附属麦克莱恩医院儿童精神医生布雷斯·阿圭勒，应邀到渡过每周公益讲堂做了一场公益讲座（点击文末“阅读原文”可收听回放）。本文是讲座的实录，由许迎懿女士翻译整理，以飨读者。

01  对青少年人格障碍的认知 

边缘性人格障碍是一种难以诊治、非常复杂，也非常严重的精神障碍。过去，只有成年人才会被诊断为边障，但在我看来，这并不合理，因为我们在临床中关注到，许多被诊断为边障的成人都认为他们的症状在青少年阶段就已经出现。

正如我们所感觉到的那样，人格的形成始于儿童期，父母也常常觉察到，他们的孩子个性差别很大；另一个问题是，精神病的DSM诊断标准允许对青少年作忧郁症、焦虑症、双相障碍等精神疾病的诊断，但却不允许对18岁以下孩子作出边障的诊断。 

来看看一个典型的案例。

Miriam是一位和父母同住的18岁高中女生，她满脑子都是负面的思想，因为抑郁症、自杀倾向和自伤，有超过12次的住院记录。

她是个聪明的孩子，IQ很高，但她总担心别人不喜欢她。她的朋友不多，而且来得快去得快，甚至在有些关系中她属于受虐型。

她还有吸毒和喝酒的恶习，在她看来，吸毒和喝酒如同自伤一样，是缓解自己负面情绪的方式。她并不喜欢毒品和酒精，而是借此改变的内心感受。

她说，她讨厌自己，也觉得每个人都讨厌她。她为自己的行为感到不安，酒精和毒品可以帮她排遣羞耻和负罪感。这是一种恶性循环，感觉很糟糕，就吸毒、饮酒、自伤、企图自杀，然后又感到无比的糟糕，不断重复……。

过去，精神科医生会把青少年具有边障特征的行为，看作青春期逆反，或者是父母管教不当的结果，家长认为孩子的这些行为是为了操控家长。精神科医生遇到有边障行为（如自伤甚至试图自杀）的孩子，往往不愿意接诊。

在美国，有约3%的青少年具有边障的特征（我们知道抑郁症等常见的精神问题，发病率如此之高的边障却极少引起人们关注）；需要在精神病院住院治疗的青少年中，患有边障的比例有50%。

边缘性人格障碍是很棘手很严重的障碍，有很高的自杀率——10%的边障患者自杀身亡，必须予以严肃对待。 

02  边缘性人格障碍的诊断

根据DSM-IV（美国《精神病诊断与统计手册》第四版），关于边障的诊断标准有9项，适用于青少年。具体如下：

1. 为逃避被抛弃感而做出的挣扎：我们常见到因自杀而住院的青少年，他们经历了和男朋友或女朋友分手，或与关系好的朋友绝交，便刻骨铭心地认定他们生命中至关重要的人将永不回头。有时因自杀被所爱的人或照顾者阻止，反而强化了他们的自杀倾向，使他们不能很好地调整自己。

2. 不稳定的人际关系：父母或朋友在他们心中，前一刻是世上最好的，下一刻可能就变得十恶不赦，典型的非黑即白思维。在病房里，他们也把医生分成好人和坏人，好坏之分可能随时变化，完全取决于那一刻的情绪。

3. 自我意识的不确定性：他们讨厌自己，他们会根据不同朋友的喜好来改变自我形象，总觉得别人有更好的自我意识。

4.  危险冲动：可以体现在自我伤害，大一点的孩子会酗酒、危险驾驶、滥交，有的孩子会勾搭上成人而发展一段危险的关系。

5. 重复不断的自杀自伤行为：危险而严重的行为指征，包括割伤、自焚、撞墙、跳楼、大量服用药品、吸入二氧化碳等，这些行为会因照顾者的好心关注而强化。

6. 不稳定的情绪和过激反应：边障的孩子易怒，比常人强烈，情绪平复也更慢。他们情绪好时能胜任一些工作，但情绪不好时什么也做不成。

7. 长期空虚感：边障的孩子常感到百无聊赖，内心空空，有时他们做出危险的举止是因为他们想去感受点什么；他们还常感到孤独。

8.无法控制愤怒：这些孩子很容易感到愤怒，他们很容易与亲近的人争执，甚至有暴力倾向，这种愤怒有时持续达十分钟，才慢慢冷静下来。

9. 偏执或解离状态：有些孩子可能因为受过虐待等等原因，感觉不到真实的世界，或周围世界在他们看来不真实，他们总会偏执地认为周围的人都对他有恶意。

除了以上标准，青少年边障还具有一些不在DSM诊断标准内的特征，他们认为自己很邪恶，对别人有害，因此对自己很厌恶；

他们深感无助也无望；他们很难讲述一个事件，因为他们失去对时间连贯性的感知；

他们在人际关系中很情绪化，他们总认为不被理解；他们和异性的交往、性接触，往往是为了逃避孤独或者想有被需要的感觉，而不是性放纵。

03  边缘性人格障碍的成因

边障的源头，有内因也有外因。人们常问一个问题：到底是遗传还是环境因素造成了边障？研究表明，大约二者各占一半。

童年是其中一个外因。孩子在年幼时因内在的负面情绪引发的恐惧和焦虑，往往预示着边障的可能性，他们往往表现出爱追求刺激、易冲动和不能自控。

值得庆幸的是，边障的孩子即使没受到及时的治疗，他们随着年龄的增长，神经系统的发育成熟，症状会有所减轻。

有一项跟踪研究发现，从14岁至17岁这个阶段，边障的症状的严重程度差别不大，但从17岁以后至24岁，症状逐渐有明显的缓解。

尽管如此，11-14岁出现的一些行为，比如说自我憎恨、对这个世界充满恐惧或焦虑，都预示着今后边障发展的严重性。

为什么边障的孩子得不到及时的治疗，原因有许多：

其一，当他们去就诊时，未必能得到确诊；

其二，因为这是一种比较复杂和有争议的精神障碍，也给医生带来很大的挑战；

其三，因为边障的症状可以是很棘手，对医生的情绪冲击很大，也带来很大的压力；

其四，边障的孩子通常有很糟糕的人际关系，他们跟治疗师也会出现很紧张的关系。

04  对家长的建议

有一点很明确，如果能及早诊治，就有机会防止病情继续朝严重的方向发展，多项指标可得到改善。

在美国，针对边障有多种治疗方法，但到目前为止，最行之有效的疗法是行为辨证疗法（DBT），到目前为止，还没有一种药物对边障有特效。

边障的孩子的主要表现和成年边障患者很相似，特别是女性，无法控制自己的行为和情绪。他们并不是故意去冒犯别人，所以不能轻易把他们当成坏孩子。治疗方案主要是教会他们各项技能。 

对于孩子有可能被诊断为边障的家长，有以下建议：

1. 尽可能学习有关边障和相应的辨证行为疗法的知识，多多益善。这样你就可以辨认出孩子的症状，并予以理解、表现出同理心。当孩子感觉到被理解时，他们会感激家长能成为他们并肩作战的队友的。行为辩证疗法作为全世界公认的治疗边障最有效的疗法，一旦掌握，对家长和对孩子都很有帮助。

2. 一定要照顾好自己。照顾边障孩子的家长很容易身心疲劳的，为了防止耗竭，家长一定要尽量正常作息，保持身心健康。这样也是给孩子树立一个好榜样。

3. 着眼于孩子的行为，而不是给孩子贴标签。比如，我们很容易给贴上孩子坏孩子、懒惰、不尊重人的标签，但有效的方法不是评判孩子，而是直接指出孩子的某些具体的行为问题，帮助他们改善自己。

4. 同理、认可和沟通：在辩证疗法中有一个很重要的概念词validation，我们可以借助每个字母代表一个含义，这样有助于帮助父母记住一些技巧：认可（Validate）、接受（Accept）、放手（LetGo）、感兴趣（be Interested），描述（describe）、说真话（Tell the Truth）、有效（be effective）。

具体而言，就是关注孩子背后的情绪问题，而不是在乎他们说什么。比如孩子说要呆在自己房间，没人喜欢他，你没必要介意他怎么说，而是关注他是否情绪低落。你不需要认同他所说的没人喜欢他，但你可以认可地说，“我知道你心里不好受”。这样，你就在情感上和孩子有心灵上的相通。

5. 人性化地设立家规：对家规订立要清晰明了，而且不要朝夕令改；也不要在情绪化时制定家规，订立家规前，要和孩子商量，让他能理解你的意图。做不到的承诺或惩罚就不要设定，否则就形同虚设。

如果要改变规矩，一次只做一项改变，不要指望孩子会一下子接受所有的改变，要循序渐进。

还有一点，你不需要频繁惩罚孩子或帮你的孩子补过，让自然发生的后果成为孩子之师，比如，如果你的孩子忘了带功课回学校，你不要急着给他送去，老师会处理他的问题的，下次他就知道要长记性了。

6. 寻求专业帮助，加入家庭互助组：边障是非常难治的疾病，必须寻求专业的诊治。加入有精神问题患儿家长组成的互助小组，彼此的到很大的支持和帮助。 

现场问答环节

问：可否让孩子知道自己患有边障？ 

答：可以，让孩子知道自身存在的缺陷，意识到自己问题所在，他们反而会感觉好些。

问：我的孩子24岁，最近一年自伤行为已经渐渐减少，但情绪波动还是很大，还是会出现。你怎么看我孩子的情况？ 

答：非常好的问题！我们接触到很多孩子，即使他们停止割伤自己，有时还会有这个念头。就像有很多行为，需要花一段时间去戒除，比如戒烟，往往需要一至两年的时间才能完全戒除治。

问：边障和双相之间的区别在哪里？ 

答：这也是个好问题！双相患者，情绪变化可持续几周甚至几个月，但边障患者的情绪变化则却是以分钟和小时计，最多也就是一天，来得快去得快。

问：如果一个孩子总觉得别人针对他，想要害他，他也随时想着要反击，造成很差的人际关系，这是什么精神疾病？

答：如果单凭单一的症状，很难判断是不是抑郁症、双相障碍或边障。如果只呈现一项指标，很难下边障的诊断。必须对这个孩子有更多的了解和交流接触，才可下诊断和制定相应的治疗措施。

问：请问妄想型人格障碍和边缘性人格障碍有什么区别：

答：妄想型人格障碍的患者总是怀疑别人有所图谋，不希望与人交流，跟别人保持距离，孤立自己，患者通常没有自杀自残问题，也不会寻求诊治；边缘性人格障碍患者却很想跟人靠近，很怕被抛弃。而且边障患者有解离状态，妄想型没有。

问：边障的一些行为在正常人群中也可以见到，如何界定他们是否患有边障？对这些人又有什么建议？

答：边障的一些行为确实可以在我们正常人中出现，比如担心被抛弃、酗酒、情绪低落，但不会影响我们正常的工作生活能力，不会影响人际关系。而边障的人如果情绪出了问题，他们是无法工作的。

对于没有达到边障诊断标准的正常人，他们通常不会主动寻求诊治，辨证行为疗法对他们也是有帮助的，这种疗法教会人如何控制情绪，如何改善人际关系。辨证行为疗法对于有自杀倾向的人更是很有效。即使没有边障相关行为，DBT对于普通人也是裨益良多，所以我们也在学校开展DBT普及教育，使孩子们更好地学会为人处事。

问：去医院诊时，边障孩子情绪的强烈程度如何描述？

答：孩子的情绪像发烧，我们有温度计可以知道热度是多少。情绪的强烈程度因人而异，有很强的主观性，可以给患者0到10分的指标，让他们自己给自己评评分。 

问：我的孩子17岁，被诊断为边障，无法去上学，天天在家玩游戏会加重病情吗？

答：边障的孩子如果再加上电脑或游戏上瘾问题，肯定会加重病情，也使边障治疗变得更棘手。如果单纯是游戏上瘾，在美国，孩子会被送去类似戒毒所这样的戒除网瘾的中心。

问：在中国有没有治疗边缘性人格障碍的医院或专家团队？

答：相信很多观众也对这个问题很想了解。2019年11月，我有幸在北京做了一个关于行为辩证疗法的讲座，那是一段美好的经历，享受了中国的美食，遇见很多有趣的人。在中国，有成立针对边缘性人格障碍的治疗团队对的合作意向，但目前不清楚进展得如何，也不清楚中国是否有专门治疗边障的医院。

问：孩子怨恨父母，不愿意出门，有什么办法吗？

答：能够立即变孩子的这种行为的速效手段不存在。孩子不是一生下来就憎恨父母的，肯定在父母和孩子之间发生了什么事。父母可以试着和孩子交流一下，和孩子之间是否有什么误会？是否在没意识到的情况做了一些破坏了和孩子关系的事？这样有助于发现问题解决问题，因为孩子憎恨父母是一种反常的现象。

问：有什么办法可以让孩子神经系统得到锻炼和成熟？

答：大脑的学习是靠不断的重复，运动、乐器、语言等等都无一例外，所以，重复得越多，学得越好。如果不断地重复负面的东西，就越来越负面。

建议孩子多做运动，比如户外远足，不要孤立自己，多交朋友，运动、大自然和乐器等，都能帮助大脑自然完善。让孩子自己解决问题，家长有时急于帮孩子解决问题，孩子在那一刻也许会感觉良好，但他们独立遇到问题时，就不懂如何去面对，也失去了自己成长锻炼的机会。

问：孩子的朋友圈子很狭小，大家关系很好、很稳定，但没有太多的朋友，这是人际关系问题吗？

答：我认为这不是问题。只要关系健康就可以，有的人有很多朋友，有的人朋友不多，只要没有行为问题，都是正常的，完全没必要担忧。

问：双相抑郁症有可能与边障共病吗？

答：是的，两种精神障碍在一人身上可能并存，出现这种情况，是需要药物治疗的。

问：请问边障是否比双相和抑郁症更难治？

答：是的，边障比双相、抑郁症更加棘手。比方说，针对赖在床上不起来这种情况，如果是抑郁症患者，就是鼓励他们起床出去活动，但如果用同样的方法对待边障的患者，他们就会觉得不被理解，甚至要挟要去死，内心非常敏感脆弱。

问：没有自残行为是否就不是边障？

答：不是！自残行为只是诊断指标之一，九项里只要有五项的指征，就可作边障的诊断依据。

问：孩子没有自杀行为，其他指征都有，可以诊断边障吗？

答：当然可以！只要符合五项或以上的指征，就可以下诊断。

问：孩子的问题在改善中，可以完全康复吗？

答：我经手的大多数患者都恢复得挺好，有个患者后来成了心理医生。他们头脑都很聪明，只是情绪出了问题。一旦他们学会了管理自己的情绪，他们可以变得很有智慧，改变不了的是他们生性比较敏感的性格，即便如此，只要他们懂得控制自己的情绪，他们都会很棒的。

问：现在青少年自伤自杀的情况不是个例，如何辨别青春期和边障的自杀行为？

答：即使没有患边障，重复多次的自伤行为，最终导致自杀行为的可能性都很大，所以，无论是否边障，自伤行为都是要及时进行处置的。

问：患有边障的孩子，今后适合什么职业？

答：我们见到很多边障的孩子后来去学医或修读心理学，因为他们生性敏感，比较懂得别人的感受，也有人成了艺术家、老师、律师或工程师。

作者简介：

布雷斯·阿圭勒（Blaise Aguirre），医学博士，著名青少年边缘人格障碍专家，哈佛医学院附属麦克莱恩医院东三寄宿病区创建者兼医学总监。2000年以来，一直在麦克莱恩（McLean）任精神科医生，因其在青少年情绪和人格障碍治疗方面的深入的工作而享誉世界。 

布雷斯·阿圭勒著《青少年边缘性人格障碍家长指南》中文译本已出版，详见：

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