透析护士｜不期而遇的透析导管破裂事件

作者：爱·多多

编辑：清修  禅定   爱·多多

一个普通的透析日的下午，室外阳光明媚，透析室里大多数肾友上机后已经开始补觉，没睡的抱着手机刷，此时是透析室里最安宁的时刻，透析机默默工作着，远望去红色的管路随着血泵的滚动碾压微微跳跃着，那是生命和希望的跃动；各组的护士都在忙碌的做着上机以后的事情，导管换药、收费计价、擦拭整理治疗车、测量血压......

一阵警报声传来，打破了此刻的安宁，肾友也陆续醒来，抬头看看是不是自己的机器哪里出现了问题，当班的护士们停下手里的工作抬头寻找报警音的来源，此刻，负责那个区域的责任护士小爱已经箭步飞奔过去，消除警报音进行查看；

哦，天呐，管路里充满了空气，已经到达了静脉小壶下方的空气监测段，这么多的空气出现必须和肾友断离进行处理，小爱牢记师父的教导。

紧张有序的处理，小爱也在思索着“不明气泡”的来源......脑中快速筛查，没输液，夹子没夹偏，管路和导管连接很紧密；若是进气，只可能是泵前啊，得好好找找，不能贸然再上机......（链接：空气报警处理与预防）

果不其然，当小爱从头仔仔细细检查的时候，终于有了发现，原来，是导管腔体破了......一条细微的裂缝，不仔细看还真不容易发现......

（以上为故事场景，图片来源于网络）

如果说导管口破裂是小概率事件

那么导管体破裂就是小概率中的小概率了

今天，就来和大家聊一聊关于导管破裂这个小概率事件~

根据破裂的位置，可以分为导管腔体、管体与动静脉接头连接处管体，动静脉导管口；如下图标识的①②③，这个顺序可能也是导管破裂由少到多的常见程度吧（这是笔者心中的排序，与此相关的内容大概没什么人统计过，多多中心③发生最多，①和②说实话都没有遇到过）

导管腔体破裂的原因其实还是有些神秘的，原因不太明确的，猜测可能与导管的弯折、置管时间很长导管材质发生变化脆性增加、硬物的划蹭、衣物的摩擦有关；管体破裂较少见，也较隐蔽；（我们在手机图片库中找到很多管体破裂的图片，都是这几年日积月累聊天得来的）

（图片来源于网络，向原拍摄者致谢）

导管腔体与动静脉接头间的连接管是非一体成型、嵌套结构，出现破裂的原因除了刚刚上述腔体破裂的因素外还应该考虑与管夹长时间夹闭，夹子位置长久不更换，以及外因导致的管体的损伤及牵拉断裂；

另外一些品牌透析导管管体的材质为优化聚氨酯，材质相对较为脆弱，对于消毒液的选择也有一定要求，过多使用含醇类碘消毒导管口隧道或管体，更易出现中间这段连接管的破裂。

（图片来源于网络，向原拍摄者致谢）

动静脉导管口（接头部位）开裂的因素较多：

可能与透析导管连接接口与透析血路管的接头形态和硬度相关，透析血路管的接头有多种形态，如直型和锥形、不同厂家的材质、硬度和产品线的稳定性不一，会对导管管口造成较多的影响；透析管路治疗中的透析液加温使管路呈由冷到温热的过程，管路接头也会随之略有改变加上接触血液更容易导致结束后断离困难的情况，一些老师一着急就会采取暴力拆卸的方法（借助止血钳之类的器材协助）；

图片：自己拍的

导管接头损伤还可能与血流量不佳时频繁的进行导管的断开与连接（正反接）对导管口的磨损等因素相关；也可能与护理人员担心连接处松脱而过度用力去连接导致导管口的损伤；还可能是使用了不合适的封管肝素帽（型号不符，治疗结束后持续的对导管管口的压力和扩张状态）；还有可能是频繁的消毒、为了确保消毒效果大力的摩擦及导管不适用的消毒液对导管口的腐蚀及加强脆化；

总之，可能性挺多......为什么这么多可能？

因为单一原因很难锁定，裂口往往是复合因素累加所导致......

图片：自己拍的

好奇怪，我们从临床了解到的信息是，静脉回路端开裂的居多，是不是大家觉得如果静脉端接不好会漏很多血所以特别使劲儿的拧上？而动脉端即使裂了也只可能是进一点点气，所以不用那么使劲儿接呢？

图片：自己拍的，是多多的手指头吖

导管破裂一般发生的很隐蔽，在透析间期或者是刚上机的时候可能并没有什么特别的征兆，即使再心细的护士，也不一定能够提前发现。也有比较幸运，上机前就被发现，纱布有异常出现的陈旧血迹，挤捏管体后发现有少量渗血；

有的时候我们在透析中会发现各接口都经过检查无异常，动脉压监测显示动脉压力在正常范围内，没有流量不足的情况，依然有一些找不到来源的小气泡时，就需要考虑是否有导管破裂的可能性......

当出现导管的破裂状况时，在临床中的表现不是进气，就是漏血，而这与动静脉管腔内的压力是相关的，一般来说，动脉侧是负压，而静脉侧是正压。

当从动脉侧的导管裂口部位进气后，大量气泡进入体外循环管路汇集，设备发出报警，一般情况下设备可识别这个危险，出现红色报警并会自动采取相应的措施：停泵、旁路、声光报警等（前提是机器正常维护保养，运转情况良好）。但是，护理人员也不可过度依赖机器的报警，应加强巡视的频率，应把每小时或每半小时的巡视落实到位，及时发现渗血及异常气泡进入；因为目前透析设备的气泡监测装置都是在静脉壶或者静脉壶后的管路上，在这里发生报警的时候，其实动脉段、透析器内都已经充斥了大量的气泡，这样处理起来相当的吃力......（链接：细说巡视，一项不能少，有效规范很重要）

一旦发生了导管腔体的破裂，大概就只有换管这个办法了。（也有老师使用专门的胶水粘接的，我们也曾实践过，确实有不错的效果，但总觉得这也不是个长久之计呀.....）；

我们又进行了文献搜索，搜索到一篇关于管体破裂的报道，这家中心的处理应对方法是这样的，简要描述：

看完文章脑子里就纠结一个问题，是立即终止透析去换管？还是本次治疗坚持完成再换？

显然这家中心的老师选择了完成当日治疗再进行导管的更换；可能与当日肾友的状态（体重增长、心脏负荷等因素）有关，以及出现的裂口的大小、本院是否可以立即进行导管更换技术，等等这些非常具体的现场情况，经过慎重评估才能决定。

如是第二、第三情况，聪明的临床老师们已经找到一些方法来进行管体及导管接口的替换，尤其是导管一直非常通畅，也无感染的肾友，拔了多可惜，能够找到替代的方法省了钱也省了很多事儿；

第二种情况的替换方法：

感谢“鬼泣”老师提供的图片

再来段视频就更完美了，感谢视频提供者卡卡的牛掰朋友：黑龙江的刘孝猛医生；

第三种情况，发生导管接头开裂的替换方法：

没有找到合适的图片，用语言来描述吧：取价格更低一些的导管上的接头在无菌技术操作下来替换，具体请各位老师自行脑补画面吧。

说实话，上面的那些处理方法都是不得已而为之，最好还是不要让导管出现破损，那么，我们需要做哪些呢？

肾友的角度：

应选择材质柔软的衣物，减少拉链衣服，避免硬物划伤或夹损；注意置管处的体位，避免过度打折，压迫、扭曲导管，使导管处于顺畅的状态下；（链接：肾友和家属必须知道的一些血液透析导管照护知识

医护的角度：

应在厂家指导下选择合适（适合）所用导管材质的消毒液；（链接：血液透析用导管换药及消毒剂使用的问题

应避免夹子长期在一个地方进行夹闭，要采用变换位置阶梯夹闭的方法，（链接：导管阶梯式夹闭方法，您需要重视哦）

上机前应对导管仔细检查，不要忽略包裹导管的敷料/纱布上的异常血迹（陈旧性血迹），清理干净弄清楚来源很重要；

应注意体外循环管路乳头与透析导管接头的对接手法，出现分解困难的情况下，不可蛮力拆除，避免造成导管口的破裂；（链接：透析导管意外之：血路管乳头与导管口的难解难分）

耗材角度：

其实，管人是最难的，管物是最容易的，选择一些省心的耗材可以减少很多的问题发生：

分隔膜密闭式无针接头：在导管接口处连接一个分隔膜密闭式无针接头可以减少频繁的对接碰触导管口而造成的对导管口的损伤（每七天换一次无针接头，相当于一周只需在导管口进行一次拆除替换，比常规的不使用无针接头减少了很多次断开连接的机会），既可以既降低导管口的破裂和腐蚀率，同时也可以减少透析导管感染的发生，值得临床携带珍贵的透析导管的肾友使用；

质量好的血路管：前面提到了的，如果体外循环管路乳头过软，过长会更容易出现问题（拧开的过程导致内部材质扭曲，卡顿），暴力的操作会损伤珍贵的导管；

避免使用型号不符的封管小帽：不使用无针接头，势必每次透析结束需要使用肝素帽进行封闭，一些肝素帽与透析导管做不到很好的匹配，填塞透析导管的内芯过粗，持续给压，会导致导管口的破裂机会增大。

总的来说，导管破裂（不管是哪儿）是少见的，但任何一例的发生都是需要进行记录和分析的，目的不是为了证明谁的问题，而是从各个环节去预防问题的发生；

可当你的消毒液、人员操作、耗材都没有出现变化时，科室的导管口开裂的情况从一年见不到几例变成一年怎么也得有十几例的时候，你就要大胆设想，也许是导管整体的质量缩了水，才导致这样的问题发生，不要问我是怎么知道的，我也只是敢于猜想。

在临床上，选择最适合透析肾友的血液透析通路，选择好了也要用好，用对，长长久久......

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