丙型肝炎病毒（HCV）感染是一个主要的健康问题。据统计，全世界有1.7亿人携带该病毒；在约80％的成人病例中丙肝的感染呈慢性；约有20％的慢性丙肝感染患者会进展为肝硬化；而肝硬化患者中每年肝细胞癌的发生率为4％–5％。当然，目前有了可以治愈丙肝的针对性的药物，未来，丙肝会越来越少吧，毕竟WHO的目标可是2030消灭丙肝哦......一起加油！！
应该说，HCV主要（如果不是唯一的话）是通过血液传播的。
从历史上看，它的两种主要的传播途径是输血和注射毒品。根据美国和欧洲的相关报道，自从实施以高度敏感的EIA进行抗HCV抗体的供血者筛查以及针对HCV RNA的微量混合检验以来，输血传播的丙型肝炎的发病率已下降至每200万输血单位中仅有1例发生。
在法国等欧洲地区呢，每年仍有不少新的HCV感染病例发生。这些病例中约有三分之二是与注射毒品相关的，但院内感染则是HCV感染的第二大常见来源。
在医院环境中，大多数的HCV传播病例可归因于通过侵入性的操作导致的患者间传播，例如插入血管内导管，结肠镜检查，共享透析设备，手术和共享多剂量药瓶。
2010年以前，接受血液透析的患者中HCV感染的发生率很高，各国各地区应该都是这样的情况吧。
发生这些情况的原因，一是由于1990年代初之前受污染的输血和院内感染。而此后的透析室中那些暴发或零星医院丙肝或乙型传播病例则可能是与透析设备消毒效果差以及对标准感染控制措施的依从性差有关。今天的这篇文章，我们一起聊一聊在21世纪初，在法国的一个案例。法国的亨利蒙多大学医院，在2004年，他们血液透析室设有9张床位，有52名固定的维持性透析患者（其中有6名慢性HCV感染患者）。
透析室的医生会每隔3个月对所有接受定期血液透析的患者进行抗HCV抗体等项目筛查。在2004年4月发现了1例新发HCV阳性患者；此后透析室进一步加强了检查，将RNA列为筛查项目，又在2004年7月发现了第2例新发的HCV传播病例（HCV RNA阳性、但抗HCV抗体检测为阴性）。
事情发生了，大家都很郁闷。为了查找原因，他们开展了一项调查，来研究了新的HCV感染病例、污染的环境中的血液、HCV RNA以及是否遵守手部卫生和手套使用指南之间的可能关系。
通过对这两名新发患者丙肝病毒基因型的分析，发现其中第2名患者感染的病毒与在该透析中心接受治疗的1名慢性感染患者（患者3）的病毒相同，（第1名患者的基因型与该中心HCV患者的基因型均不相同，提示可能是从偶尔在透析室接受治疗的患者或从外部来源获得的）。
调查小组假设透析室内存在着HCV传播的潜在危险因素，即：透析设备的污染（通过共享机器和不充分的环境消毒），不遵守标准预防措施以及血液透析室中护患比的变化。
于是，根据当时的标准流程对透析设备的使用和维护进行了审查：
具有被感染血液污染风险的表面被定义为操作最频繁的表面，包括透析机，共用的垃圾车，床旁可移动的桌子和工作台。监测人员进行了如下的采样：
如果样本的血红蛋白为阳性，将对该样本进行HCV RNA检测。与此同时，感染控制小组在透析室，每天进行三个30分钟的时段（早晨，下午和夜班）的观察，来研究标准预防措施（手部卫生和戴手套的情况）的遵守情况，持续7个星期（其中在2004年9月2个星期、2005年6月至7月的5个星期）。
感染控制团队还使用标准化的问卷调查表，以开放、客观的方式研究了所有员工。他们在问卷中列出了适合血液透析室护理活动的手卫生机会：
导管和瘘管的处理被认为是导致HCV传播高风险的活动。总体而言，在197个班次中观察到2382个手卫生机会，总共观察了98小时。
在观察手卫生的同时观察手套的使用。对于每次护理活动，在与手卫生相同的标准调查表中收集以下变量：接触类型，接触时戴手套和接触后立即摘下手套。如果预计会接触体液，建议戴手套。
考虑到护患比（包括护士和助理护士）可能会影响HCV传播的风险，因此在每个观察期内记录该比率，每班次的平均护士与患者比率（早晨，下午，和夜晚）是通过计算所有相关观察期的中位数比率来确定的。这三个班次中的每个班次的手卫生状况同样也被观察记录。
✨环境表面的病毒学研究
在2005年6月至8月期间，在透析室中共收集了740个表面样品，其中包括来自透析机的663个（90％）和来自其他表面的77个（10％）。
经过实验室分析，在82个样本（11％）中发现了血红蛋白，而其中的71个样本（10％）来自没有可见血液的环境表面。
进一步分类，从透析机收集的25个血红蛋白阳性样本中，有5个是从已进行外部消毒后的机器表面获得的。在全部的82个血红蛋白阳性样本中，有6个含有可检测水平的HCV RNA，其中4个样本来自透析机，2个样本来自共用的垃圾车。
研究小组继续进一步的分析。在环境样本中发现的6个HCV RNA的所有序列，与2004年第2名感染患者的病毒序列密切相关。有趣的是，从两个环境样品中分离出来了完全相同的病毒株，而这些样品以6小时的间隔从同一台机器中采集到的，而该机器在这期间，被用于治疗2位不同的患者。在调查中发现：透析室有充分遵守了机器使用和机器内部消毒的当地感控预防措施。从未在患者之间共享多剂量小瓶。感染了密切相关的HCV毒株的新患者2和老患者3，始终在同一班次中接受透析，但从未共享同一台机器，这强烈表明，患者2应是通过以下途径被患者3感染的：医护人员的手。研究人员评估了调查期间科室人员对于标准预防措施的遵守情况：在观察到2382次手卫生机会。在感染警报发出后（2004年9月），在处理透析导管或瘘管之前的手卫生依从性（P = 0.001）明显高于几个月后，从一定程度上表明了存在职业懈怠的情况。在观察到的工作人员与患者或环境的接触中，有857次（36％）戴了手套。戴上手套后，只有672次（34.1％）在与患者接触后立即脱下手套。（其余的人，手套又去接触其他设备或患者）同时，在关于护患比的汇总分析中，低护患比和较差的手卫生依从性与环境表面血红蛋白的检测均相关。
从这项研究中，我们可以看出来，护患比低以及手卫生和戴手套的依从性差是环境被血液和HCV污染的独立影响因素。（1）这个透析室透析室发生了2例散发的HCV传播病例，其中第2例患者，应该说，毫无疑问是发生在透析室内的患者之间的传播；（2）这个透析室的环境物表经常被血液污染，包括被HCV感染的患者的血液；（3）在患者的护理期间，工作人员对手卫生和戴手套指征依从性差，增加了通过医护人员的手传播HCV的可能性。研究人员发现，在环境样本中发现的所有被HCV感染的血液都与患者2密切相关，他的抗体是阴性的，但RNA是阳性的。（意思就是说，工作人员以为他是阴性的，所以有些行为就不以为然了......标准预防措施打了折扣，而对其余那些感染的肾友做治疗前后应该都比较注意，所以......，联系到我们目前的分机分区，或者有些透析中心号称自己不收阳性患者，就一定能保证阴性区的肾友绝对安全么？）我们需要明确的是，在没有可见血液的情况下，血透室的乙型、丙型肝炎病毒的传播与环境表面病毒的存在有关。根据目前可查询的资料：乙型肝炎病毒在室温下可在环境表面上存活至少7天。而HCV RNA在室温下在一般的环境表面存活大于16小时，而在一些惰性表面上已显示出至少48小时的存活能力......
研究人员解释了没有在护理活动中对医护人员的手套或未戴手套的手进行采样的原因。因为这会通过增加“霍桑效应”来阻碍对是否符合标准预防措施的评估。“霍桑效应”就是当人们在意识到自己正在被关注或者观察的时候，会刻意去改变一些行为或者是言语表达的效应。
研究人员也进行了一些对比：医护人员遵守标准预防措施的比率与其他地方关于类似情况的研究报道相似。
另外，作为医护人员，我们需要明确：一直使用同一副手套会损害手卫生状况，因此可能导致传染源交叉传播。戴手套主要是为了保护医护人员的自我安全，但也必须要防止患者间的交叉感染。因此，建议在血液透析环境中始终戴手套，无论接触的类型（环境还是患者），但是，需要及时的进行更换。如果不正确操作，可能会造成混淆，并使患者暴露于HCV传播。该项研究发现，护患比小于0.60与环境表面的血红蛋白污染独立相关。因此，我们也要明确人员不足是公认的院内感染的主要危险因素。
因此，一些护理专家们提出：为了限制血液在透析环境中的丙肝病毒的扩散，建议由双人护士执行有风险的护理程序，例如对患者进行管路的连接和断开：一个负责与患者相关的操作，另一个负责与机器相关的操作。
日本《标准透析操作和感染预防指南》-D-回血与止血
总之，通过医护人员的手或手套，受血液污染的表面可能是传播HCV的来源。环境污染主要是血液透析环境中不严格遵守标准预防措施的结果。严格遵守手卫生和手套使用时机以及严格的护理操作流程安排以及适当的护患比，应有助于降低环境污染的风险，从而降低透析患者间的HCV传播。
当然，如果有可能，合理的分区加上固定的护理操作人员，也不失为一个感染预防的合理措施……
✨来源：Nosocomial Transmission of Hepatitis C in a Dialysis Unit • CID 2008:47 (1 September)
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