兰台房建丨医疗机构收购过程中的重点问题（下）之运营资产与尽调过程中需关注的主要法律问题
作者：张昊
在上篇文章中，笔者主要介绍了医疗投资与并购交易中需要关注的资质与人员问题。在本篇文章中，笔者将向读者介绍关于医疗机构主要运营资产的核查要点以及其他在医疗投资、并购过程中需要关注的重点法律问题，以供各位读者参考。
01
主要运营资产
就医疗机构经营而言，对其经营有重大影响的资产主要为两类，其一为“土地与地上房屋”；其二为“大型医学诊疗设备”，在医疗并购法律尽职调查过程中，关于该两类资产需关注的主要法律问题具体如下：
（一）土地房产
1. 土地性质
土地是医疗机构赖以生存的一项重要经营性资产。根据《中华人民共和国土地管理法》第四条、《中华人民共和国城市房地产管理法》第十八条与第二十六条，以及《土地利用现状分类》（GB/T21010-2017）、《城市用地分类与规划建设用地标准》（GB50137-2011）以及《土地利用现状分类与城乡规划用地分类对应表》的规定，医疗机构所使用的土地应当为“医疗卫生用地”，同时，根据《划拨用地目录》的规定，对于“非营利性医疗卫生设施用地”，可通过划拨的方式供地。但是，随着《关于印发<促进社会办医持续健康规范发展意见>的通知》的实施，对医疗机构所使用的土地性质原则上必须为“医疗卫生用地”的要求做了一定的放宽，根据该《通知》第一条第（二）款的规定，在取得土地和房屋所有法定权利人及其他产权人同意且对应的土地出让合同与土地划拨决定书未禁止土地使用权人改变土地用途的情况下，可在一定期限内（5年），在保持原土地用途和权利类型不变的条件下，使用闲置的商业、办公、工业等用房兴办医疗机构。
基于上述，在医疗机构并购交易的法律尽调过程中，笔者建议投资方关注医疗机构所使用土地类别是否为医疗卫生用地，如否，则需要与地方自然资源主管部门确认相关土地在5年过渡期届满后，是否存在办理土地用途变更的障碍，以及在办理土地用途变更时需补缴土地出让金金额，以评估是否存在可能导致医院无法持续经营的法律风险以及潜在的额外交易成本。同时，如医疗机构所使用的土地为划拨用地，则在涉及非营利性医疗机构需实施营利性改制时，需关注划拨用地转出让所需支付的土地出让成本是否会导致交易成本的大幅增加从而对相关交易的实施造成影响。
2. 地上房屋的建设手续
关于医疗机构所使用的地上房屋的建设手续问题，在尽调过程中，除需关注常规的“四证”（分别为：土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证）以及对应的竣工验收与竣工备案手续是否齐备以外，还需要注意，对于总建筑面积大于2,500.00平米的医院门诊楼，以及总建筑面积大于1,000.00平米的医院， 按照《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》的规定，其在建设过程中，还需要办理消防设计审查并在竣工后办理消防验收（对于其他医疗机构，则仅需办理对应的备案手续），否则，根据《中华人民共和国消防法》等法律、法规的规定，相关建筑不得投入使用，因此，在医疗机构并购交易的过程中，投资方还需注意核实医疗机构使用的地上房屋是否已办理了对应的消防设计审查/备案与消防验收/备案手续，以评估后续医疗机构是否存在因相关地上房屋被禁止使用而无法正常经营的风险。
（二）大型医疗设备
1. 大型医疗设备的购置方式
实践中，医疗机构通常会以“购买”“租赁”“融资租赁”“第三方赠予”以及“第三方投放”等方式，取得用于从事诊疗活动的各种医疗设备。其中，“第三方投放”，主要指医疗设备的供应商在保留相关医疗设备所有权的情况下，将设备的无偿使用权给予医疗机构，其具体体现方式，包括捐赠、免费租赁等多种方式，同时，在该过程中，医疗设备的供应商为了取得收益，通常会与医疗机构约定在设备投放期限内，医疗机构需要定点向其采购相关医疗设备所使用的耗材。
2. 大型医疗设备购置过程中的主要合规问题
关于大型医疗设备购置过程中的主要合规问题，除了对应购置合同本身的合规性审查之外，还需重点关注我国现行法律、法规以及政策性法律文件对于特定采购方式的限制，具体如下：
（1）关于我国法律、法规对“第三方投放”的限制
由于“第三方投放”模式通常会约定医疗机构自设备投放主体或其关联方定点采购对应的耗材，按照《中华人民共和国反不正当竞争法》1与《市场监管总局关于进一步加强反不正当竞争执法工作的意见》（国市监竞争[2018]48号）2的规定，该行为可能会涉及“商业贿赂”与“不正当竞争”，故我国在监管层面（《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》3），禁止医疗机构接受与采购医用耗材挂钩的资助。
另，经笔者以“医疗设备投放”、“设备投放、耗材”等关键词自公开渠道进行检索，在医疗设备供应商以定点销售耗材为条件对医疗机构进行设备无偿投放的情况下，行政机关均会要求对应的供应商对该违规行为进行整改、没收违法所得并处以金额不等的罚款。
在以上背景下，如医疗机构存在以定点采购耗材为代价接受“第三方设备无偿投放”的情形，则如相关行为被行政监管部门发现，由于医疗设备供应商需依规整改，故不排除发生医疗机构因此无法正常使用医疗设备，或为正常使用医疗设备需向供应商支付大额设备采购价款的情况，从而对医疗机构的正常经营造成不利影响的风险。
（2）关于我国法律、法规对公立医院使用“融资租赁”方式购置医疗设备的限制
根据《关于印发<关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见>的通知》（财会[2023]31号）的规定，公立医院应强化资产管理，严格按规定程序配置各类设备资产，严禁举债购置大型医用设备。
另，实践中，通常认定“融资租赁”具有“融资+融物”的双重属性（具体详见（2019）津民终333号、（2023）云29民终195号、（2019）粤03民终26238号案件），因此，如果公立医院通过“融资租赁”方式，取得大型医用设备，则由于“融资租赁”具有“融资”属性，故不排除行政监管部门认定该采购方式构成以举债方式购置大型医疗设备而被行政主管部门要求整改的风险，在该情况下，公立医疗机构如需解除融资租赁合同，则公立医疗机构可能会构成违约并承担违约责任，从而对医疗机构的运营造成负面影响。
（3）大型医疗设备采购过程中的供应链风险
根据《医疗器械监督管理条例（2021修订）》第七条、第十六条的规定，医疗器械按照其类别不同，应当分别向药品监督管理部门办理备案与注册程序（其中，第一类医疗器械产品应办理产品备案手续；第二类、第三类医疗器械产品应办理产品注册手续）并满足法定的标准且取得合格证明文件，同时，医疗器械的供应商应办理对应的备案与许可手续（其中，经营第二类医疗器械，需向药品监管部门备案；经营第三类医疗器械，需取得药品监管部门许可并办理《医疗器械经营许可证》），否则，医疗器械经营单位、医疗器械使用单位将存在被行政主管部门没收违规医疗器械、罚款、没收违法所得等在内的行政处罚。
据此，在医疗机构并购交易的过程中，对于大型医疗设备的采购核查，还需关注对应的医疗设备是否已完成了对应的备案与注册手续，并是否已经取得合格证明文件（尤其是在对应医疗器械采购合同所涉供应商未取得《医疗器械经营许可证》的情况下），以避免后续医疗机构的经营因此受到不利影响。
02
其他需要关注的主要法律问题
（一）关于民办非营利性医疗机构（民办非企业单位）的收购问题
1. 民办非盈利性医疗机构的收购困境
民办非企业单位，为归属于民政部门管理的一类特殊的非公司法人。在历史上，由于非盈利性医疗机构在用地、税收与补贴等方面存在优惠，民办非营利性医疗机构的法律性质绝大多数都属于此类别。
实践中，受限于《民办非企业单位登记暂行办法》《民办非企业单位登记管理暂行条例》等法律、法规的规定，民办非企业单位的资产具有公益性特点，故对于民办非企业单位的资产，任何人均不得侵占、私分、挪用4。在该情况下，如投资方拟通过资产收购的方式，实现对民办非企业单位的收购，存在法律上的实施障碍。
另，由于民办非企业单位并不属于股份制企业，因此，出资人对民办非企业单位并不享有财产性权益（股权/股份）5，在该背景下，在我国现有法律、法规与政策层面，亦未明确规定关于“民办非企业单位变更举办人”事项的具体操作路径。此外，在收购法律性质为“民办非企业单位”的医疗机构的过程中，如采取“股权收购”的方式，则对应的合同还存在被司法机关认定为无效的法律风险6。
2. 民办非营利性医疗机构的收购路径
基于上述，由于无论是“资产收购”还是“股权收购”，在收购对象为民办非企业单位的情况下，均存在法律障碍，据此，在实践中，通常采用如下方式实现直接或间接收购民办非营利性医疗机构的交易目的：（1）在民办非企业单位的举办人为法人的情况下，通常可以通过收购举办人股权的方式，实现收购民办非营利性医疗机构的目的；（2）在实践中，部分司法机关认为，关于针对民办非企业法人签订的“股权收购协议”，应认定为实质上构成将医疗机构的经营管理权转让予受让方的行为，该行为合法有效7，据此，也可考虑通过签署管理权转让协议或委托管理协议的方式，通过让渡转让方对民办非营利性机构所享有的经营、管理权的方式，实现收购目的，但是，在该方式下，由于投资者无法在股权层对民办非企业单位实现控制，故投资者在收购完成后，对民办非企业单位的控制力较弱，另，在委托管理的情况下，如转让方单方解约，还会造成交易目的无法实现的风险，交易的稳定性存在较大的不确定性；（3）对民办非企业单位进行改制，将民办非企业单位改制为股份制企业，并以收购改制后企业股权/股份的方式，实现收购目的，但是，在该方式下，交易所面临的时间成本较大，且由于企业改制涉及的要素较多，交易成功实施的可能性也会因此存在较大的不确定性。
综上，在收购对象的法律性质为“民办非企业单位”的情况下，需律师结合收购对象的实际情况，在综合考虑各类并购方案优缺点的情况下，确定可行的交易方案。
（二）关于医疗机构科室外包与医疗广告投放的问题
1. 关于科室外包的问题
科室外包，是医疗机构运营过程中常见的违规行为之一，其特征体现为，医疗机构将其下设的各个专科科室以出租、承包等方式将相关科室的管理权与经营权全部授予第三方，第三方除向医疗机构支付特定的租金、承包费外，对于对应科室的盈亏，均由承租人或承包人自行承担。
根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》的规定，以及监管实践8，由于科室外包构成出卖、转让、出借医疗机构执业许可证，因此，按照《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十九条的规定，医疗机构基于该等违规行为所取得的收入将被罚没，同时，处违法所得5倍以上10倍以下的罚款，在情节严重时，还将被行政主管机关吊销医疗机构的执业许可证。
2. 关于医疗广告投放的问题
由于医疗行业直接关乎百姓的身体健康与生命安全，故医疗广告的投放也是国家重点监管的领域。根据《中华人民共和国广告法》与《医疗广告管理办法》的相关规定，关于医疗广告的投放审批制度、内容要求以及投放限定条件具体如下：
（1）医疗广告的投放审批
目前，我国对于医疗机构发布广告，实施审核制度。根据《医疗广告管理办法》第三条、第十三条的规定，医疗机构如拟发布医疗广告，其广告内容需经卫生行政部门、中医药管理部门审查，并办理《医疗广告审查证明》，该《证明》的有效期为1年，如到期后仍需继续发布医疗广告，对应医疗机构应再次提出审查申请并取得该证明。
另，需要注意的是，根据《医疗广告管理办法》的相关规定，医疗机构在其法定控制地带标示仅含有医疗机构名称的户外广告，无需申请对应的医疗广告审查。
（2）医疗广告的内容限制
根据《医疗广告管理办法》第六条的规定，对于医疗广告，仅可包含如下内容：1）医疗机构第一名称；2）医疗机构地址；3）所有制形式；4）医疗机构类别；5）诊疗科目；6）床位数；7）接诊时间；8）联系电话。其中，对于以上第1）至6）项内容，必须与卫生行政部门、中医药管理部门核发的《医疗机构执业许可证》或其副本载明的内容一致。
（3）医疗广告的投放限定要求以及对应的法律后果
根据《中华人民共和国广告法》与《医疗广告管理办法》的相关规定，医疗广告的投放限制以及违规投放的法律后果具体如下：
基于上述，在医疗投资、并购交易实施的过程中，需关注医疗机构在既往的运营过程中，是否存在违规发布医疗广告的情形，以核实确认医疗机构在将来是否会因此受到处罚而对其正常经营造成不利影响。
[1]《中华人民共和国反不正当竞争法》第七条：经营者不得采用财物或其他手段贿赂下列单位或者个人，以谋取交易机会或者竞争优势：（一）交易相对方的工作人员；（二）受交易相对方委托办理相关事务的单位或者个人；（三）利用职权或者影响力影响交易的单位或者个人。经营者在交易活动中，可以以明示方式向交易相对方支付折扣， 或者向中间人支付佣金。经营者向交易相对方支付折扣、 向中间人支付佣金的，应当如实入账。接受折扣、佣金的经营者也应当如实入账。经营者的工作人员进行贿赂的，应当认定为经营者的行为；但是，经营者有证据证明该工作人员的行为与为经营者谋取交易机会或者竞争优势无关的除外。
[2]《市场监管总局关于进一步加强反不正当竞争执法工作的意见》第二条第（二）款：重点查处医院、学校等具有公共管理和服务职能的主体违法收受财物或其他利益的行为。如经营者假借租赁、捐赠、投放设备等形式， 贿赂利用职权或者影响力影响交易的医疗机构， 捆绑耗材和配套设备销售等损害竞争秩序的行为；经营者采用财物或者其他手段，贿赂作为受学生家长（或家委会）委托办理与学生相关的校服、配餐等事宜的学校的行为。
[3] 《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》第六十条：医疗机构和相关人员不得接受与采购医用耗材挂钩的资助，不准违规私自使用未经正规采购程序采购的医用耗材。
[4] 详见《民办非企业单位登记管理暂行条例》第二十一条与第二十五条。
[5] 详见《吉林省自然村对中国建筑第七工程局与吉林省自然村发展有限公司建设工程施工合同纠纷执行一案执行异议执行裁定书》，（2018）吉01执异52号。
[6] 详见《陈路亭与刘立股权转让纠纷一审民事判决书》，（2021）京0106民初4776号。
[7]详见《上海九悦医疗投资管理有限公司与上海银浪医院投资管理有限公司股权转让纠纷二审案件二审民事判决书》，（2020）沪01民终1920号。
[8] 详见“越卫医罚〔2020〕1号”《行政处罚告知书》。
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作者：张昊 顾问
房地产与基础设施法律事务团队 北京
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张昊，兰台房地产与基础业务设施业务团队顾问。从业八年，长期专注于房地产与建设工程法律事务、公司法律顾问事务，投资并购法律事务，服务众多具有行业代表性的大型央企、国企、上市公司等企业，在常年法律顾问事务及投资并购方面积累了丰富的专业经验。
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