如何阅读24小时动态心电图？

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动态心电图(Holter)可连续记录24小时内每一次心跳的心电图形，含有大量有关心脏电活动的信息。那么如何从中获得对诊断疾病、评价病情有价值的信息呢？

一般来说，面对一份正规的24小时动态心电报告，应从以下几个方面来阅读分析：

1.心率

正常人24小时心率为59~87次/分。白天偏高，剧烈活动可达180次/分。通常最高心率年龄增加而减低，老年人最高心率一般不超过130次/分，女性高于男性。夜间睡眠时偏低，约50次/分，甚至40次/分。

可见的正常人窦性心率的变化范围很大，睡眠时仍＞90次/分，应视为异常，要考虑到是否患了甲状腺功能亢进症等疾病；相反如持续减慢，平均心率＜60次/分，活动后心掌上升不到90次/分，就要注意窦房结等传导系统是否发生了病变。

2.早搏

首先应明确这样的观念：有早搏不一定有心脏病；各种类型的早搏都可发生于正常人。

一组183例正常人的动态心电由监测数据显示：室上性早搏、室性早搏的发生率分别为46.0%、28.4%。因此，24小时内有少量的早搏(＜100次）。

一般来说，室上性早搏对心脏功能影响较小，也不会发展成致命的恶性心律失常，如没有临床症状可不予治疗；如为室性早搏数量较多(＞720次)；或形态各异；或成对出现；或连发3次以上；或有R波落在T波上的现象，则应引起注意。

3.心律失常与临床症状的关系

动态心电图可捕获瞬时心电变化，对于判断是否有心律失常、心律失常持续的时间，具有常规心电图无法比拟的优势。

正常成人中，室上性心律失常的检出率为50%~70%，且随年龄增加而增加，60岁以上老年人短阵室上速占20%，而室性心律失常的出现则往往提示有严重的心脏疾患。

观察病人出现心悸、气短、晕厥等不适时所描记的心电图是否正常，可以明确上述症状是否心脏疾患引起。

4.心肌缺血及其规律

对冠心病病人进行监测可了解心肌缺血发作的次数、持续的时间、昼夜发作规律，对更好地认识病情有很大帮助。

如果心肌缺血多发生在白天活动时，说明缺血是由于心脏需求增加造成的，采用降低心脏做功的药物，如氨酰心安等可以收到好的效果；如心肌缺血多发生在夜间休息时，说明缺血是由于冠状动脉痉挛变窄，心脏血供减少所致，采用解除冠状动脉痉挛，扩张冠状动脉的药物，如合心爽则会更有效。

冠心病的检查与诊断：应用Holter检测心肌缺血，尤其是无症状心肌缺血，具有重要的临床意义。尽管以Holter作为检测心肌缺血的可靠性已得到确认，但在分析ST段改变时尤应排除各种因素引起的干扰和伪差。另外，ST段尚可受多种因素影响，诸如药物（洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂等）、生理状况（血电解质紊乱、自主神经系统功能失调）、病理状况（高血压、心肌肥厚、预激综合征）等假阳性。

通过应用Holter检测发现，无痛性心肌缺血（SMI）明显高于有痛性心肌缺血，而无痛性心肌缺血发生次数多，患者容易发生心肌梗死。无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心率加快时发生，也可在心动过缓时发生。

大部分发作时在病人清醒时或轻微活动后，发作次数明显增加。原因是由于心率加快与冠脉舒缩的改变，以及活动后体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加而引起。而心动过缓时发生，则系由于迷走神经张力过高，心跳减慢，心输出量下降，交感神经兴奋降低，周围血管扩张，回心血量减低，血流缓慢，冠状动脉供血不足而引起。当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现相应的临床症状和心电图表现。

影响心肌耗氧量的因素很多，其中心率、平均动脉压、心肌收缩力是三个重要因素。临床上采用这三个数据乘积的概念表示“心绞痛阈”。通常情况下，平均动脉压和心肌收缩力两个参数的变化很小，故临床上可单用心率表示心肌缺血阈。

心肌缺血多呈生物钟节律。无症状心肌缺血第一高峰时间是在早晨6:00～12:00，第二高峰时间是在下午17:00～19:00，在凌晨0:00～6:00缺血发作最低，此节律变化与心率呈正相关，此时间段与心肌梗死的发病和冠心病猝死的发生呈并行;在患者的日常活动中，大部分的心肌缺血发作是在轻体力劳动中和脑力活动时，而且24h可发生数十次不等，只有把24h的心肌缺血总合起来，即计算出心肌缺血后总负荷，才会把日常生活中的有症状心肌缺血和无症状心肌缺血统一起来对心肌缺血进行定量评价，结合临床资料可确定有无缺血性ST改变。

如果受检者临床尚未诊断冠心病，虽然Holter查出了ST改变，但无其它检查支持冠心病诊断的依据，则不易诊断无症状心肌缺血。SMI不能与无症状冠状动脉粥样硬化相混淆，后者并未引起缺血。另一方面，心肌缺血亦可由非冠状动脉粥样硬化引起。

心肌缺血与早已证实的急性心肌梗死和心脏猝死存在相似的昼夜规律。冠心病患者上午易发心肌缺血可能与此刻儿茶酚胺、皮质激素分泌增加、血小板聚集升高、纤溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低等因素有关。

Holter提高了心肌缺血的检出率，尤其是提高了无症状心肌缺血的检出率，因此，Holter是临床上监测无症状心肌缺血的重要方法之一，对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。

5.抗心律失常药物的疗效

用动态心电图监测评定药物治疗有效的标准是：室性早搏数目减少50%以上，成对室早减少90%以上，阵发性室速消失。

心律失常恶化的标准是：①室性早搏数目增加4倍。②成对室早或室性心动过速阵数增加10倍。③发生持续的室性心动过速。

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来源｜ 谷苟心电平台