心内科医生趣谈：治疗心衰“三大俗”之——强心药（图文+视频）
授权发布作者：心内科医生 吹风机123
图文补充：啰嗦
大家知道心衰的治疗有三大俗：“强心、利尿、扩血管”。
曾经有一个很老的老医生，就是牙都掉了的那种，说过这么一句话：治疗心衰谁不会啊！强心、利尿、扩血管！
但是，要想耍好这三板斧可也真的不容易，尤其是在基层医院或是社区卫生所以及非心内科专业医生更是个大麻烦，而且这些地方是心衰患者接诊率最高的地方之一，因为这些患者都是老病号，都是久病成医的，他们不可能每次犯病都去大医院专科就诊。
这样，矛盾就出现了！
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洋地黄类药物历史悠久，早在1785年William Withering就描述了其药理作用，是治疗心衰和心律失常最古老的药物，曾经广泛应用于临床。
今天咱就这第一大俗来聊聊，强心药物的应用。
首先我们要明确为什么要用强心药物，因为心脏和机体的供求出现失衡，心脏的供血已经远远达不到机体的血液需求，这就需要在两个方面来解决这个矛盾：增加心脏的血液供应量或是减少机体的需求。
这个和买卖失衡是一个道理，解决问题的方法也是大同小异，都是一样的简单粗暴。
我们首先要了解一下正常情况下心脏是如何跳动的，要满足什么样的条件。
大家知道心脏有一个心功能压力曲线：
看到了吧，就是这个曲线，非常的重要，它贯穿着心衰治疗“三大俗”的始终。
我们所有的努力，三大俗的最终目的都是让这个曲线从心力衰竭曲线回归到正常曲线，至少是无限接近正常曲线。
这个曲线也可以用starling定律来理解：在一定范围内，心脏可以完全把进入到心脏内的血液排出出去，进入的越多，心脏排出的越多。
其实所有的强心药物都只能是暂时的应用，只能改善患者的临床症状，提高生活质量，对患者延长生存期无益，说人话就是：强心药物不会让你多活一天的，该什么时候死的，还是要什么时候死，但只是让你在死之前过的比较舒服罢了！
这可不是俺瞎意淫的，是已经被好多大的临床试验所证实了的，这里不谈论这么深奥的东西，如果谁真想打破砂锅问到底的话请去中国知网或是万方，还不过瘾可以去PUBMED
所以只要症状改善或是条件允许能尽早停用这些药物的就尽早停用这些药物。
近年相关指南和建议对洋地黄类药物的推荐
1.
我们最熟悉和最常用的就是洋地黄类的了吧！
这个可是个老妖了，大概诞生也有百十年的历史了吧？
它的两种代表药物就是口服的地高辛，和静脉推注的西地兰了。
这类药物的原理其实很简单，用一句话就可以阐明：抑制细胞膜上的钠钾ATP酶，导致钠钾泵运转失灵，细胞内部钠离子堆积，钾离子浓度下降，细胞为了平衡这个矛盾，不得已把钙离子吸收进来把过多的钠离子交换出去，这个过程导致钙离子在心肌细胞内的浓度升高，钙离子和肌钙蛋白会增加肌动蛋白和肌凝蛋白的结合位点，最终使心肌收缩力增加，就这么简单。
2.
在不久的以前，这个以前也就是十几年的功夫，我们应用洋地黄类是非常猛烈的，那时候的理论依据现在听起来好像有点儿搞笑：洋地黄类药物必须有一个冲击剂量，达不到冲击剂量是无效的，达到治疗剂量的时候，离中毒也就不远了！
记得以前是先给它几大片的地高辛，一大把，先吃了再说！
一口闷，然后再一天一片的吃。
西地兰更不用说了，先给它个1.2mg静推（三支）啊！
现在想想都害怕。
现在用多少？用半只，顶多是用一支，甚至有人还三分之一支三分之一支的用。所以啊！那时候洋地黄中毒的人就非常多，胃肠道反应的，绿视的，各种心律失常都有。真是应有尽有啊！
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如果放到现在这种医患关系，患者能让你赔的连裤头都没得穿。还好，大家后来发现这是个“美丽的误会”。
不用冲击剂量也一样有强心效果。
正常地高辛用量一般每天一片，累积7天左右就达到稳定血药浓度，达到治疗效果或是剂量，如果没有什么意外可以长期维持下去了。
如果情况比较紧急，等不到，那么就建议用西地兰或是毒毛花苷k，以最常用的西地兰为例，一般情况下，在没有相关禁忌症的情况下，推注半支是没有问题的，看情况可以半小时后再补半只也没有什么问题的。
如果抗心律失常的话，半只估计不大够，可以1支推注。
不行再隔半小时用上半只也没问题的。
这个不用担心，肯定不是超药典用药的，它们给的剂量比这大的多。
洋地黄类药物的药代动力学指标
我们所需要注意的是洋地黄的中毒表现，虽然现在不常见了，但是偶尔还能看到，对应用这个药物的患者需要具备狗一样的嗅觉。
洋地黄类药物中毒的各种表现
应用洋地黄类的患者中毒最常见的临床表现也是最先出现的临床表现就是胃肠道反应，没有胃口了，不能吃饭了，吃不下去了！
这是患者最常表述的，一定要警惕。
另一个就是绿视，虽然不常见，但是特异性非常高，只要是服用洋地黄的患者，一旦出现绿视，基本都是中毒的表现。
另一个是心律失常。洋地黄类有两个最具特征性的中毒性的心律失常：1、室性早搏二联律、三联律 2、室上性心动过速伴房室传导阻滞。一看到这两个心律失常，再问一问是否服用洋地黄类药物。就一目了然了！
看到了吗？这个就是室性早搏二联律，洋地黄中毒的特征性表现之一。
但是需要注意的是，在应用洋地黄的患者中好大部分都会出现ST断鱼钩样压低，这个是正常药物作用，并不是中毒的表现。
这是个知识点，无论考研还是考执业医都是常考内容，反正是各种题目各种考。
看到了吧，上图这个就是洋地黄作用的鱼钩样反应。
上图就是室上性心动过速伴房室传导阻滞。
没事儿，看懂看不懂的，先混个脸熟再说
洋地黄中毒典型心电图表现一例
洋地黄类药物与心电图（视频）
来源：腾讯视频 讲者：湖南省湘西土家族苗族自治州人民医院心功能科 蒋勇
洋地黄类一般是经肝代谢的，它不可避免的受到肝药酶的抑制和诱导，这就会导致天生的这类药物的药物相互作用非常的繁杂，但是有几点是必须掌握的，给大家例数一下：
1、它与治疗胃炎的制酸药物作用，该类药物会减少洋地黄类在胃肠道吸收，比如果胶、消胆胺、柳氮磺嘧啶等，这也带来另一种好处，我不说大家也猜到了吧？治疗洋地黄中毒啊！
2、和β受体阻滞剂连用会增加房室传导阻滞的效用，搞个高度传导阻滞出来。这俩货临床上一般不合用的，谁要是合用了，估计要被主任踢屁股的！
3、另一个需要特别注意而且容易犯的就是好多人ACEI类或是ARB类药物和洋地黄类药物合用，这个可以增强洋地黄类的作用，可以起到盖中盖一片顶五片的作用
4、洋地黄类绝对不能和镁剂、钙剂合用，具体为什么，说来话长了，这儿没工夫解释了。翻书找资料去吧！
5、低钾血症的时候不能用，个人觉得一般血钾4.0mmol/l以上是相对比较安全的。
地高辛与其他药物的相互作用
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