​心肌梗死诊治流程及5种溶栓药物用法用量表

心肌梗死简介

急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化或栓塞、炎症、痉挛导致的冠脉管腔严重狭窄和心肌供血不足引起的急性心肌缺血性坏死，极易导致猝死、恶性心律失常、急性心力衰竭或心源性休克等严重并发症。

通常认为急性ST段抬高型心肌梗死（STTEMI）意味着冠脉完全闭塞。

早期积极进行再灌注，即溶栓或直接经皮冠脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉是最有效的救治方法 。

胸痛患者的心电图

所有患者均应在首次医疗接触后10min内记录12或18导联ECG，高度怀疑下后壁及右心室心肌梗死者应记录18导联ECG。

对有持续性缺血症状但首份 ECG 不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查ECG。

除识别ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的典型ECG 表现外，还需特别注意STEMI等危ECG的早期判断（表）。

示例：

注：

a：该患者入院心电图，窦性心律，99次/min，未见ST-T异常；

b：胸痛发作1h，窦性心律，78次/min，V1～V4导联R波振幅降低，V1～V4导联T波基底部增宽，T波高耸直立升降支不对称，ST-T融合形成单相曲线；

c：胸痛发作4h，窦性心律，92次/min，V1导联QRS波群呈QS型，V1～V4导联ST段凹面消失、斜行抬高0.1～0.3 mV；

d：胸痛发作6h，窦性心律，98次/min，V1导联QRS波群呈QS型，V2～V3导联QRS波群呈rS型，V1～V4 导联ST段凹面消失、上斜型抬高约0.2～0.4 mV

ST段抬高型心肌梗死救治的流程图

由于STEMI患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此，STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。STEMI救治中应贯彻时间决定策略、条件决定方法的理念，因时、因地制宜，选择合理的策略方法。

注：FMC：首次医疗接触；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；APTT：活化部分凝血活酶时间；CAG：冠状动脉造影；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；10min为自FMC至完成心电图时间；30 min为自FMC至溶栓时间；120 min为自FMC至PCI血管开通时间

溶栓治疗的适应症及禁忌症

尽管PCI较溶栓具有血管开通率高、出现并发症少的优势，但在全国只有部分城市医院能够开展。

溶栓治疗具有快速、简便和易操作的优点，仍然是不可或缺的再灌注治疗方法 。

溶栓适应证： 

① 发病时间在12小时以内（最佳3小时内），预期首次医疗接触至PCI时间延迟大于2小时，同时无溶栓禁忌证； 

② 发病时间在12-24小时无直接 PCI条件患者，仍有进行性缺血性胸痛和至少2个相邻胸导联ST段抬高≥0.2ｍＶ或肢体导联ST段抬高≥0.1ｍＶ，或伴有血液动力学不稳定，也可以进行溶栓。

绝对禁忌证： 

①6个月内的缺血性卒中；

② 既往出血性脑卒中病史或不明原因的卒中； 

③ 中枢神经系统损伤、肿瘤、脑血管结构异常； 

④ 活动性出血或出血倾向如血友病（月经来潮除外）； 

⑤ 可疑主动脉夹层； 

⑥24小时内接受不可压迫的穿刺操作（如肝穿、腰穿等）； 

⑦1个月内大的创伤/外科大手术/头部外伤； 

⑧1个月内胃肠道出血。

相对禁忌证： 

①6个月内的短暂性脑缺血发作；

② 未控制的高血压［收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg］； 

③ 感染性心内膜炎； 

④ 妊娠及产后1周内；

⑤ 长时间（＞10分钟）或有创性的心肺复苏； 

⑥ 目前口服抗凝药物（如华法林）治疗中； 

⑦ 活动性肝病； 

⑧ 活动性消化性溃疡。

应当强调，年龄超过75岁并非溶栓治疗的禁忌证，如果收益远大于风险，仍然建议溶栓治疗。评价适应证与禁忌证之后，溶栓治疗应在首次医疗接触30分钟内实施。

5种溶栓药物用法用量表

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