D-二聚体，一个多面性的指标！

浪花一朵朵淋床医学 2023-11-22

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D-二聚体，一个多面性的指标！

D二聚体是纤维蛋白原在凝血酶的生成，因子ⅩⅢ的活化与纤溶酶共同作用的产物，是反映血栓形成与溶栓活性最重要的实验室指标（正常值＜200 ug/L）。D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物，其在血浆中的水平增高说明存在继发性纤溶过程。因此，D二聚体的定量检测可反映药物的溶栓效果，及可用于诊断筛选新形成的血栓。

1. D-二聚体在肺栓塞与深静脉血栓诊断中的意义

肺栓塞（PE）主要以血栓栓塞最多见。临床上，肺栓塞症状有的不是很典型，极易与其他疾病混淆，同时诊断阴性的患者也有发生静脉血栓形成的危险，所以进行连续监测是有必要的。深静脉血栓(DVT)易并发肺栓塞，合称为静脉血栓栓塞(VTE)。

VTE患者的血浆D二聚体水平明显升高，PE的D二聚体浓度大于1000 ug/L。但机体很多疾病或病理过程(如心血管疾病、手术、肿瘤、感染与组织坏死等)都对止血有一定的影响，导致D二聚体升高。

因此，D二聚体有很高的敏感性(97%)，特异性仅为50%～70%，单独依据D二聚体不能诊断VTE。D二聚体检测的实际意义是阴性结果可排除VTE诊断。大量的研究结果表明，阴性D二聚体排除DVT的准确性可达98% -100%。这类患者不需再做血管影像检查，使超声、CT或MRI检查数减少了50%-60%，极大地减少了医疗费用。对PE的阴性预测效果亦可达99%，避免了通气灌注扫描和肺动脉造影等有创性检查。

二、D二聚体在心血管疾病诊断中意义

1. 急性主动脉夹层（AAD）是一种危急心血管重症，出现症状后早期每小时死亡率l%-2%,在可疑病例诊断速度至关重要。

主动脉夹层时主动脉损伤释放组织因子，激活内源凝血级联瀑布反应，假腔血栓形成,同时也必然激活与凝血系统相平衡的纤维蛋白溶解系统，D二聚体作为交联纤维蛋白原的降解产物与血栓性疾病相伴行。在AAD患者,夹层扩展范围和夹层的分型都可以影响D二聚体。

De Bakey Ⅲ型患者D二聚体水平明显低于De Bakey Ⅰ型患者，这提示D 二聚体与血流/假腔接触面积(血栓形成)成比例升高。D二聚体显著升高代表夹层撕裂的范围较广，故不良预后风险增强。

2. 急性心肌梗死（AMI）是一种常见的动脉血栓栓塞性疾病，它的发生和发展与动脉粥样硬化关系密切。绝大多数的AMI是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。当体内发生血栓变并伴有继发性纤溶亢进时D二聚体浓度发生改变。

D二聚体虽不能对涉及急性血栓的疾病(包括急性心肌梗死、AAD) 的鉴别诊断提供帮助,但有助于医师对胸痛伴D二聚体升高的患者提高警惕，针对急性心肌梗死和AAD做进一步的检查，有利于高危患者的识别，可能降低其诊断的漏诊率，将确诊和治疗的时机提前，从而改善患者的预后。

三、 D二聚体和恶性肿瘤的关系

恶性肿瘤细胞激活外源性凝血系统与纤溶系统，并和肿瘤侵袭与转移特性密切相关。

约15%恶性肿瘤患者在病程中发生血栓，尤其多见于腺癌与已转移的恶性肿瘤。血栓可发生于动脉或静脉，可以是全身性或局部性的，并且常常表现在上肢与其它较少见的部位或呈“游走性”。

因此多数恶性肿瘤患者的血浆D二聚体都有升高，在有转移时升高更显著。D 二聚体对肿瘤分期与预后判断都有参考意义。

四、 D-二聚体和DIC的关系

弥漫性血管内凝血（DIC）是一种可由多种病因引起的出血性病理过程。其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及异常的纤维蛋白溶解(纤溶)状态。

DIC的实验室诊断是综合性的，而且依病因及病理阶段的不同变化很大，但D二聚体在DIC早期即有升高；随病程的发展，D二聚体可持续升高10倍甚至100倍以上。其增高的程度要比VTE高得多。

在国际血栓与止血学会DIC专题委员会的诊断标准中，将纤维蛋白溶解指标［纤维蛋白单体、纤维蛋白降解产物(FDP)与D二聚体］做为必备条件。对DIC常用指标的评价表明，FDP与D二聚体的价值最高，两者合用的敏感性、特异性与诊断效率可分别达到91%、94%与95%。但D二聚体正常，可排除DIC诊断。

五、妊娠期D二聚体的改变

妊娠期女性D二聚体可能增高。大约63.3%孕妇的D二聚体水平正常，26.7%有轻度升高，10%有明显升高，后者提示有血栓的危险。

1. 重度妊娠高血压综合症是妊娠期特有的疾病，迄今为止仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。妊娠高血压综合征由于小动脉的痉挛,造成管腔狭窄，围阻力增大，血管内皮的损伤，血管内皮细胞损伤可影响性机体凝血和纤溶活性，因此内皮细胞的损害及凝血功能的紊乱与妊高症的病情演变及严重程度有着非常重要的联系。

某些研究表明正常孕妇和妊高征患者的血浆D二聚体水平明显高于正常非孕妇女，而妊高征患者的D二聚体水平升高更为明显，其主要原因可能是妊高征患者存在血管内皮细胞损伤、胎盘缺血等变化,激活了继发性纤溶系统，使D 二聚体水平明显升高，所以说D二聚体对于重度妊高症患者的病情评估有一定的价值。

2. 先兆子痫是妊娠的常见并发症，主要表现为高血压与蛋白尿，并容易进展为子痫、HELPP(溶血-肝酶升高-低血小板综合征)或DIC。

先兆子痫与子痫的主要病理改变为凝血活化与纤溶增强，导致微血管血栓与D-二聚体增高。有研究报告，D二聚体在正常妊娠组平均为545 ug/L，先兆子痫组为2090 ug/L，在妊娠Ⅲ期变化最为明显。正常产妇分娩后D二聚体很快降低，在先兆子痫产妇反而上升，直至4-6周才恢复正常。

六、D二聚体与支原体肺炎的关系

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性非典型肺炎的重要病原，近年来MP肺炎（MMP）发病率逐年增高并呈流行趋势，重症及难治性病例增多，MPP的严重程度直接影响治疗及预后。MPP的发病机制包括MP直接侵袭、毒素作用及炎症因子释放、免疫损伤等的共同介导。

而近年来关于血栓形成导致MPP严重并发症的病例报道渐趋增多，因此，凝血机制异常在重症MPP中日益受到关注。

有研究发现，重症MPP患儿D二聚体水平显著高于轻症组，这提示严重的MPP常伴随D二聚体水平升高。其机制可能为当MPP病情严重时，局部出现缺氧、缺血和酸中毒，加上病原体及其毒素的直接侵犯，使血管内皮细胞发生损伤，胶原暴露，激活凝血系统，形成高凝状态，从而形成微血栓，同时机体内的纤溶、激肤和补体系统也相继被激活，出现D二聚体水平升高。

D二聚体可能与MPP患儿体内炎症程度相关。重症MP感染时，过度持久的炎症因子刺激可损伤血管内皮细胞，使凝血、抗凝和纤溶功能平衡发生紊乱。提示测定血浆D二聚体水平可评估疾病炎症反应，对早期发现重症病例具有重要意义。

七、D二聚体与全身炎症反应综合征的关系

全身炎症反应综合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。

它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应，同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应 ”。危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS）。

1. 应激引起的SIRS可引起凝血-纤溶-炎症-血管内皮损伤等连锁反应，D二聚体常被视为反映体内SIRS时高凝状态及预后的生物学指标。D二聚体水平升高提示非血栓病的SIRS患者通过急性炎性因子激活凝血系统导致微血栓形成。

2. 全身炎症反应综合征患者常存在脏器功能不全

① 肝功不全者由于其凝血因子合成不足，会导致出血和启动凝血-纤溶的正反馈过程，D二聚体继发升高。引起高凝的肝病如肝癌可通过分泌促凝因子，导致纤溶亢进D二聚体上升，其程度与其慢性肝功不全的严重呈正相关。

肝衰时，解毒作用下降，炎性因子和病原可损伤血管内皮激活凝血；同时肝脏清除组织型纤溶酶原激活物能力下降，也导致纤溶亢进和D二聚体升高。以上情况都说明肝功不全和D二聚体变化有密切正相关。

② 对肾功不全与D二聚体的正相关的理解：肾功能正常时有活跃的纤维蛋白降解和纤溶酶的活化；但当肾衰时，纤维蛋白降解减少，循环中的D二聚体代谢半衰期延长，水平偏高；部分伴随肾功不全的肾病综合症也有高凝倾向。

另一方面SIRS患者高水平的D二聚体暗示肾血管内皮损伤严重，并发肾功不全更常见。

八、其它

抗血栓治疗也影响D二聚体水平。