这名血流动力学不稳定的患者是否会对静脉输液有反应性？

这名血流动力学不稳定的患者

是否会对静脉输液有反应性？

重症医学重症行者翻译组 李云鹏翻译  朱桂军审校

重要性

由于过度积极的液体复苏而发生的液体超负荷可能对血液动力学不稳定重症患者的结局产生不利影响。因此，在最初液体复苏之后，重要的是确定哪些患者将从进一步的液体给药中受益。

目的

确定有器官灌注不足迹象的血流动力学不稳定患者的液体反应性的预测因素。

数据来源和研究选择

在MEDLINE和EMBASE（1966年至2016年6月）中搜索和检索到的文章的参考文献列表，以往的综述和体检教材，以寻找评估预测液体反应的测试的诊断准确性的研究。血液动力学不稳定的成年患者的反应性的研究，这些患者被定义为具有难治性低血压、器官低灌注的迹象或两者。液体反应性是指静脉输液后心输出量的增加。

数据提取

两位作者独立摘录数据（灵敏度、特异度和似然比[LRs]）并评估方法学质量。一个双变量混合效应二元回归模型来汇集各研究的灵敏度、特异度和似然比。

结果

共分析了50项研究（N=2260名患者）。在所有的研究中，各项指数都是在评估液体反应性之前测量的。液体反应性的平均发生率为50%（95%CI，42%-56%）。体检结果对液体反应性没有预测作用，每项结果的LRs和95%CIs都超过1.0。低中心静脉压（CVP）（平均阈值<8mmHg）与液体反应性相关（阳性LR，2.6[95%CI，1.4-4.6]；合并特异度，76%），但CVP大于阈值使液体反应性降低（阴性LR，0.50[95%CI，0.39-0.65]；合并灵敏度，62%）。通过超声测量的腔静脉直径的呼吸变化（扩张指数>15%）预测了没有自主呼吸努力的亚组患者的液体反应性（阳性LR，5.3[95%CI，1.1-27]；合并特异度，85%）。腔静脉扩张性较低的患者不太可能有液体反应（阴性LR，0.27[95%CI，0.08-0.87]；合并灵敏度，77%）。被动抬腿后心输出量或相关参数的增加预示着液体反应性（阳性LR，11[95%CI，7.6-17]；合并特异度，92%）。相反，被动抬腿时心输出量没有增加，就可以确定患者不太可能有液体反应（阴性LR，0.13[95%CI，0.07-0.22]；合并灵敏度，88%）。

结论和相关性

被动抬腿后测量心输出量或相关参数，可能是预测血流动力学不稳定的成人的液体反应性的最有用的测试。呼吸变异在腔静脉中的作用需要验证性研究。

临床情景

一位66岁的女性，体重指数为31（计算方法为体重（kg）除以身高（m）的平方），因疑似肺部脓毒症被送入ICU。插管后，用3升乳酸林格氏液对她进行了复苏，其收缩压稳定在105mmHg。目前，她已经在ICU待了6个小时。进行了中心静脉置管和动脉置管，又接受了3L乳酸林格氏液和0.5L 5%的白蛋白。她被轻度镇静并接受去甲肾上腺素，0.2μg/kg/min。以维持65mmHg的目标平均动脉压。听诊检查发现，后基底有少量的爆裂音，心音正常。她正在接受压力支持通气，吸氧浓度为0.5。动脉血氧饱和度为90%。心率为105/分钟，律齐。血清乳酸为3.2 mEq/L。中心静脉压力为8mmHg。她的尿量为0.3 mL/kg/h，肌酐自入院以来，肌酐从1.0mg/dL上升到1.6mg/dL。被动抬腿一分钟后她的脉压增加了7%，超声心动图测量的心输出量增加很少（<10%）。她是否会对额外的补液有反应？

为什么这个问题很重要？

对血流动力学不稳定的患者静注晶体液和胶体液以增加心输出量并改善组织灌注。

但过度的静脉输液治疗可能会造成肺部和外周水肿以及腹腔间隔室综合征，并阻碍氧气扩散。每个血液动力学不稳定的患者的主要临床挑战是准确区分是否对导致心输出量增加的持续输液有反应，从而避免不必要的静脉输液引起的不良事件。脓毒症是重症监护室中低血压的常见原因，伴有高死亡率；此外，对液体复苏的反应也可提供预后信息。

重症患者的心输出量

心输出量，即每搏量和心率的乘积，是决定氧气输送的一个重要因素。每搏量取决于心室舒张末期容积（前负荷）。每搏量和前负荷之间的关系由双曲Frank-Starling曲线描述（图1）。当心脏在曲线的陡峭部分工作时，静脉输液后，前负荷增加时，每搏量会大幅增加，这意味着输液可以改善心输出量和氧气输送。相反，当心脏在曲线的平坦部分工作时，通过静脉输液进一步增加前负荷，并不能大幅度增加每搏量。Frank-Starling曲线的形状取决于每个患者的心脏收缩力和后负荷。临床上的难题是如何确定一个患者的心脏是在Frank-Starling曲线的哪一部分工作。在发病时，血流动力学不稳定的患者通常是低血容量的，通常会对静脉输液做出反应，增加心输出量。如果在最初的液体复苏后低灌注和低血压的症状没有得到改善，临床医生必须判定进一步的静脉输液是否会增加心输出量，或者是否应该使用其他措施（如血管升压药或正性肌力药）来稳定患者。临床实践中经常使用的方法不是预测反应性，而是对所有患者经验性地进行液体推注，并评估对心输出量或其他反映灌注的参数的影响。这种方法是不分青红皂白的，也是不理想的，因为不是所有的患者都会对输液推注有反应，而反复的液体冲击可能会因施用大量的液体而没有好处。

如何诱发液体反应的症状和体征

适当的病史采集和心血管系统的体检已在以前的文章中详细描述。之前的一篇综述描述了中心静脉压（CVP）的临床评估，评估颈静脉脉搏以估计CVP。

预测液体反应性的方法和措施可分为静态和动态测试。静态测量是由临床医生在放置静脉导管后对前负荷的估计，包括直接测量CVP和肺毛细血管楔压（尽管用肺动脉导管评估容积比CVP测量使用得更少）。动态测量分析心输出量或相关参数的变化，以应对床旁可逆和瞬时改变前负荷的操作。两个最常见的动作是被动抬腿和机械通气时的正压通气。

抬腿

被动抬腿通过将积聚在下肢的血液转移到中央空间来增加前负荷。为了使抬腿引起的前负荷变化最大化，患者在基线时通常是半卧位而不是水平位。然后，通过将床调整为钝角，上身处于平坦位置，下身倾斜45°来进行被动抬腿（图2）。心输出量或相关参数的最大变化发生在60秒内，且其增加表明患者将对液体推注做出反应。

呼吸系统的变化

机械通气患者的正压通气会将血液从肺循环挤入左心。如果患者处于Frank-Starling曲线的陡峭部分，左心室的每搏量和心输出量应相应增加，从而导致全身血压和脉压（收缩压和舒张压之差，反映搏出量和周围血管阻力的乘积；图3）增加。

但正压通气也会减少右心的静脉回流，从而降低右心室的前负荷和输出量，最终导致左心室充盈及前负荷的延迟降低。根据个人在Frank-Starling曲线上的位置，这种前负荷的减少可能会在吸气结束时或呼气时降低左心室搏出量、全身血压和脉压（图3）。可能对输液有反应的患者在呼吸周期中会比对输液反应不大的患者表现出更大的脉压或每搏量的变化。

呼吸周期中的脉压变化可以手动计算，并从监测动脉内血压中得出，尽管一些血流动力学监测仪显示的是内置算法计算的结果（图3）。实时每搏量变化是心输出量的一个指标，可以从心输出量监测仪上显示的脉搏轮廓分析中得到。

由于来自胸膜腔压力变化的传递，呼吸也会引起右心房和中心静脉压的周期性变化。根据血管的顺应性，这些周期性变化也会导致腔静脉尺寸的变化。下使用床边超声可以有效地测量右心房入口附近的下腔静脉直径（图4）。机械通气患者的正压通气会增加下腔静脉的大小，而自主的负压呼吸会减少下腔静脉的大小。当下腔静脉充盈不足时，顺应性最大，所以下腔静脉尺寸的呼吸变化巨大提示静脉注射量减少，并能预测液体反应性。

本综述的目的是系统地回顾文献，并对用于预测难治性低血压、器官低灌注征象或二者兼有的患者的液体反应性的各种症状、体征和测量结果的准确性进行总结性估计。

方法

检索策略和研究选择

两位作者（P.B.和N.T.A）对MEDLINE和EMBASE（从1966年到2016年6月15日）进行了计算机检索，以确定有关区分液体反应性和非液体反应性血流动力学不稳定患者的临床检查成分或生理参数的诊断准确性的英文研究。

只有评估体格检查、生理、超声参数对液体反应性的诊断准确性的研究被纳入。研究仅限于在急诊科或ICU的血流动力学不稳定的成年患者。未发表的数据不包括在内。在纳入研究之前，对复苏液体的类型或容量没有进行限制。液体反应性的参考标准是液体给药后心输出量的客观增加（无创或有创测量）。必须提供数据以便能够构建2×2列联表。如果没有足够的数据来计算似然比（LRs），该研究就不包括在分析中，也未与作者联系以获得原始数据。

20名及以下的参与者的研究被排除在外。选择这个阈值，是因为这些小样本量的CI值会很大，对meta分析的加权贡献会很小，并且这些小的研究会有很高的偏倚风险。大多数患者的脑功能完全不可逆地丧失，或在胸腔或心脏手术后入院的研究会被排除，因为这些研究被认为代表了不同的患者群体。

研究质量的评估

独立地、一式两份地对纳入研究的质量依照《合理的临床检查》所述进行分级，其中1级表示最高质量，5级表示最低质量。纳入的研究的质量也使用适应于液体反应性研究的诊断准确性研究质量评估（QUADAS）工具进行评估。我们排除了被评为4级或5级质量的研究。

统计学方法

两位作者（P.B.和N.T.A.）独立提取每篇文章的数据，为每个临床发现构建2×2列联表，并计算灵敏度、特异度和LRs。对于每项研究，都计算了准确的95%CI。使用Stata 10.0（StataCorp）进行数据分析。液体反应性研究结果的meta分析，我们仅仅总结了那些被3个以上的研究评估并且总人数超过100人的研究，因为我们坚信不这样做，数据将不足以得出有意义的结论。

使用STATA中的midas命令，采用双变量混合效应回归模型来汇集各研究的灵敏度和特异度。当双变量模型未能收敛时，使用STATA中的metan命令，采用单变量随机效应回归模型来汇集各研究的灵敏度和特异度。评估CVP阈值对合并的灵敏度和特异度的影响措施修改。使用STATA中的midas命令，对CVP临界值（作为一个连续变量）对汇集的灵敏度和特异度进行单变量元回归建模。

此外还计算了合并LRs和诊断比值比（ORs）。诊断OR是对诊断测试性能的测量（如果患者患有疾病，测试阳性的几率除以患者不患有疾病，测试阳性的几率之比）。诊断测试的合并LRs的研究间异质性使用I统计量进行量化（异质性程度：25%，低；50%，中等；或75%，高）。由于胸膜压力的变化对动态参数的重要性，我们对通气类型（自主通气和控制性通气）和潮气量（中位数或平均值；7 mL/kg与<7 mL/kg）的亚组效应进行了研究。

使用Deeks测试评估发表偏倚。Deeks测试是（lnOR与1/有效样本量的关系图）特别用于诊断测试准确性的meta分析。当一个诊断测试有10个或更多的研究时，就对发表偏倚进行检查。

结果

我们共找到651篇文章。保留了13项质量等级为2的研究和37项质量等级为3的研究，共有2260名患者（图5）。在所有的研究中，在评估液体反应性前都测量了指数。描述患者是否连续入组的QUADAS标准是最常缺失的标准。

液体反应性的发生率

确定纳入的患者最常见特征是低血压（76%的研究）、少尿（60%）、皮肤斑点（48%）、心动过速（48%）和医生对低血容量的整体临床印象（34%）。排除患者的常见标准是存在心律失常（60%的研究）、心源性肺水肿（24%）、明显的瓣膜病（20%）低氧合指数（20%）以及右心室或左心室衰竭（18%）。在78%（50项中的39项）的研究中，液体反应性被定义为心输出量增加至少15%，在22%（50项中的11项）的研究中，心输出量增加至少10%至12%。液体反应性的发生率为50%（95%CI，42%-56%）。

患者特征

在10项研究（402名患者）中报告了纳入时的体检结果。最常见的是少尿（中位数，49%[四分位间距{IQR}，27%-66%]）、低血压（中位数，30%[IQR，9.1%-53%]）和心动过速（中位数，22%[IQR，0%-35%]）。最常见的血流动力学不稳定的原因是脓毒症（中位数，71%[IQR，60%-94%]），其次是非感染性全身炎症反应综合征（例如，胰腺炎、创伤或重大手术）（中位数，23%[IQR，12%-34%]）。入选时使用血管升压药治疗的患者的近似中位数是66%（IQR，50%-85%）。所有研究都是在ICU中进行。在86%的研究中，要么明确说明，要么可以从人口统计学数据或研究方法中得出，患者在入组前曾接受过液体复苏。大多数研究，缺少关于输液特定指征的数据（n = 31）。

体格检查的准确性

有2项研究调查了体格检查在预测液体反应性方面的准确性。第一项研究调查黏膜干燥、腋窝干燥、组织张力下降、毛细血管再充盈时间大于2秒、心动过速及低颈静脉压力的诊断准确性。所有这些结果的LR和各自的95%CIs都超过了1.0。第二项研究调查了对皮肤张力、毛细血管再充盈时间、颈静脉扩张、黏膜外观、肺部听诊以及是否有腿部水肿、腹水和胸腔积液的系统性临床评估的诊断准确性，发现这种方法对液体反应性的预测很差，LRs的95%CIs跨越1. 0（阳性LR，0.93[95%CI，0.55-5.2]，阴性LR，1.2[95%CI，0.28-5.2]）。

静态测量的准确性

侵入式测量的CVP是唯一被纳入分析的静态测量（表）。在这些研究中，用于识别液体反应性的阈值的平均CVP为8 mmHg（11cm H2O；范围在6-9mmHg，相当于8-12cm H2O）。CVP低于每项研究中使用的阈值的患者对液体反应性的可能性略有增加（合并特异度，76%；阳性LR，2.6[95%CI，1.4-4.6]），而CVP高于阈值的患者对液体反应性的可能性约为一半（合并灵敏度，62%；阴性LR，0.50[95%CI，0.39-0.65]）。在液体反应性的验前概率为50%时，这些结果的阳性预测值为72%，阴性预测值为33%。CVP截止点（作为连续变量）的回归分析没有显示影响合并灵敏度（P = .66）或合并特异度（P = .78）的任何效应量。

脉压变化和每搏输出量变化的准确性

由于通气患者的脉压变化对正压通气反应的准确性可能取决于潮气量，因此对使用低（<7 mL/kg）和高（7 mL/kg）平均或中位潮气量的研究进行了单独分析（表）。在低潮气量的研究中，脉搏压力变化的平均阈值为8%（范围为5%-12%），在高潮气量的研究中为11%（范围为4%-15%）。在该分析中，只包含没有自主呼吸努力和没有心律失常的机械通气患者的研究。

大于相应阈值的脉压变化有助于预测低潮气量的液体反应性（合并特异度，91%；阳性LR，7.9[95% CI，4.1-16]），或预测高潮气量（合并特异度，84%；阳性LR，5.3[95% CI，3.5-8.1]）。脉压变化小于相应阈值，预测低潮气量患者缺乏液体反应性（合并灵敏度，72%；阴性LR，0.30[95%CI，0.21-0.44]），或预测高潮气量患者缺乏液体反应性（合并灵敏度，84%；阴性LR，0.19[95%CI，0.12-0.30]）。

通气患者的每搏输出量变化

调查正压通气期间每搏输出量变化准确性的研究，其平均截止点为13%（范围为10%-20%）。高于各自研究截止点的每搏输出量变化的特异度为84%，阳性LR为4.9（95%CI，2.8-8.5；表）。

自主呼吸患者的脉压变化和每搏输出量变化

自主呼吸患者的脉压变化和每搏输出量变化的准确性尚不确定的，因为每个参数仅在2个小型研究中进行了评估。阳性LR范围是1.0到2.3，阴性LR范围是0.05到0.98。

值得注意的是，调查每搏输出量变化或脉压变化的研究，如果包括机械通气和自主呼吸的混合的患者，以及不清楚平均潮气量是否大于或小于7ml/kg阈值的研究，没有包括在meta分析中。有证据表明，潮气量至少为7ml/kg的患者的脉压变化存在发表偏倚（P = .01，Deeks检验），因为较小的研究往往具有更好的准确性。

下腔静脉直径变化的准确性

通气的患者

在没有自主呼吸的通气患者中，平均下腔静脉扩张指数的阈值为15%（范围为12%-21%；表）。在通气患者中，腔静脉扩张指数升高对液体反应性的合并特异度为85%（阳性LR，5.3[95%CI，1.1-27]），而腔静脉扩张指数低于阈值的患者不太可能有液体反应（合并灵敏度，77%；阴性LR，0.27[95%CI，0.08-0.87]）.所有研究使用的潮气量都大于8ml/kg。在50%的患者对液体有反应的验前概率下，这些结果的阳性预测值为84%，阴性预测值为21%。2项研究报告了腔静脉扩张指数的观察者间差异，分别为6%和9%。

自主呼吸的患者

有2项研究评估了自主呼吸患者的下腔静脉塌陷性（图3）。在下腔静脉塌陷性的阈值为41%（范围为40%-42%）时，阳性LRs为3.5（95% CI, 1.1-15）和9.3（95% CI, 0.88-51）。阴性LRs为0.38（95%CI，0.13-0.93）和0.71（95%CI，0.49-1.0）。

测量的准确性取决于被动抬腿引起的前负荷变化

心输出量

调查被动抬腿对心输出量或相关参数准确性的研究被汇总起来，因为基本的生理学是相似的。经肺热稀释法最常用于评估通气患者对抬腿的反应，经胸超声心动图最常用于自主呼吸患者。研究中的平均阈值是血流动力学参数增加11%（范围为7%-15%）。抬腿后心输出量增加超过阈值的患者比抬腿后心输出量无变化的患者（合并特异度，92%；阳性LR，11[95%CI，7.6-17]）更容易在液体给药后增加心输出量（合并灵敏度，88%；阴性LR，0.13[95%CI，0.07-0.22]）（表）。被动抬腿后心输出量的变化至少为10%，其预测价值最高，为92%（假设基线患病率为50%）。当被动抬腿后心输出量的变化小于阈值时，11%的阴性预测值是所有研究的测试中最低的。

在控制性通气（阳性LR,11 [95% CI, 6.3-21]）或自主呼吸（阳性LR, 7.0 [95% CI, 3.8-13.1]）时，结果相似（表）。在控制性通气期间（阴性LR，0.08[95%CI，0.03-0.21]）或自主呼吸期间（阴性LR，0.22[95%CI，0.09-0.54]），阴性LR的情况也类似。

脉压

使用被动抬腿后的脉压变化来预测液体反应性的研究的平均阈值为10%（范围为9%-12%）。脉压增加至少10%会增加液体反应性的可能（合并特异度，83%；阳性LR，3.6[95% CI，2.5-5.4]），而脉压增加较小的患者的液体反应性的可能性较低（合并灵敏度，62%；阴性LR，0.45[95% CI，0.36-0.57]）。在验前概率为50%时，这些结果赋予78%的阳性预测值和31%的阴性预测值。

局限性

测量心输出量的参考标准被公认是通过肺动脉导管进行经心肌热稀释。但这种方法是有创的，毋庸置疑，近年来，肺动脉导管的使用已大大减少。因此，本分析中纳入的许多研究使用其他方法作为参考测试来评估对液体冲击的反应。这些方法大多与经心肌热稀释法有良好的一致性，但有些方法并没有得到很好的验证。除6项研究外，其他研究均采用了参考标准或与参考标准有良好一致性的方法。

许多研究排除了不进行液体复苏会被认为是不道德的病人（例如，持续出血，未经复苏的休克）。此外，一些研究还排除了液体复苏被认为有潜在危险的患者（例如，氧合指数低和/或其他肺水肿的迹象）。因此，所包括的患者代表了危重病人的一个子集，且所包括的测试的准确性和最佳阈值在病情较轻的普通患者中可能有所不同。

用于确定反应性的液体量与推荐量相似或更多。然而，不能排除某些患者的液体量太小，不足以增加前负荷和心输出量这样的可能性，从而低估了需要输液的病人的比例。我们推测，特别是对于那些血容量极低的病人来说，即使他们需要输液，也可能被判定为无反应性患者。

此外，许多研究规模较小（平均每项研究45名患者），纳入和排除标准不同。

讨论

在纳入的50项研究中，至少有43项研究的患者在参与研究前接受了液体复苏。这些血流动力学不稳定的患者中约有50%对液体有反应。传统的体格检查结果不能区分有反应者和无反应者，而且CVP测量也不充分。因此，对液体反应性的临床评估需要一套不同的技能，医生将观察结果与床旁超声、实时血液动力学监测或超声心动图结合评估心输出量。特别是被动抬腿后的心输出量或相关参数的变化对大多数病人是有用的，正压通气时脉搏压力或下腔静脉直径的变化对选定的患者亚组中较为准确。

CVP是液体反应性差的预测指标的结果与以往的meta分析结果一致。呼吸机设置（尤其是呼气正压），以及胸壁/肺顺应性比值的变化可能会影响CVP作为液体反应性预测指标的准确性。对于个别患者这些变量可能会提高CVP的预测价值，但需要评估。

插管或未插管病人的自主呼吸努力导致每次呼吸的胸内压和前负荷的变化，并可能影响通气引起的前负荷变化预测液体反应性的准确性。心律失常会导致前负荷的逐搏变化，这与通气无关。因此大多数使用血流动力学参数的呼吸变化来预测液体反应性的研究排除了心律不齐和自主呼吸努力的患者。

还应认识到，脉压变化和每搏输出量变化反映了左心室的液体反应性，这意味着在右心室衰竭的患者中这些测量的准确性可能较低（即输液可能不会增加左心室的前负荷）。应该注意的是，右心室衰竭的病人可能会从降低前负荷中获益，比如使用利尿剂。例如，一个因大量肺栓塞引起休克的病人，由于右心室容积的减少而使左心室充盈得到改善，因此清除液体后可能会改善心输出量。此外，在高呼吸频率（30-40/min）下，脉压的变化会减小，这与容量状态无关。胸壁和肺部顺应性的降低可能会影响独立于容量状态的脉压变化，这将改变阈值并影响准确性。我们的结论是，使用每搏输出量变化和脉压变化来评估液体反应性只在没有自主呼吸努力和心律失常的患者中得到验证，而且高呼吸频率、右心衰竭或胸壁和肺顺应性降低可能会影响测试的准确性。

基于与前述相同的推理，除2项研究外，所有调查下腔静脉直径的呼吸变化的准确性的研究只包括没有自主呼吸努力和没有心律失常的患者。尽管试图对患者人群进行标准化，但LRs的95%CI很宽，I2值表明异质性很高。因此，测试的准确性可能因病人群体以及与测量有关的其他因素而不同。尽管汇总的LRs显示出相对较好的准确性，但对该测试的解释应该谨慎。

尽管被动抬腿试验的适用范围最广，但在某些情况下，其作用有限。如果被动抬腿没有充分增加前负荷，准确性可能会受到影响。被动抬腿时前负荷充分增加的重要性因为发现在被动抬腿后CVP至少增加2mmHg（表明前负荷增加）的患者中，准确性更高而得到了支持。这些情况包括使用压力袜和腹内高压。特别是在有腹水等腹部病变的患者和手术后，应考虑是否存在腹内高压；测量导尿管压力有助于发现腹腔压力的升高。

重症患者可能有复杂的血流动力学表现。因此，依靠单一的测量结果来做出临床决策可能会导致不良后果。许多预测指标的95%CI值很宽，这表明在床旁输液的决定不应仅基于测试结果，还应该考虑临床背景下输液的风险和收益。例如，在自主呼吸的病人中，过度输液可能会诱发呼吸衰竭，导致插管，因此对这样的病人应更加谨慎。

此外，血管升压药的使用可能会增加前负荷，而肌力药物可能会改变Starling曲线，从而可能改变液体反应性。因此，液体反应性是病人的一个动态属性，需要经常再次评估，特别是在血管活性药物及其他状态改变时。

评估这些不同测试的另一种方法是将它们分为3组：在单一时间点观察病人（体格检查或静态参数），由于系统的微小变化（生理参数的呼吸变化）导致的动态变化，以及由于系统的较大扰动（被动抬腿）导致的动态变化。其他因素如成本、训练和时间成本也可能影响这些测试在临床上的实用性。

情景解决

这名病人表现出的几个迹象可以用组织灌注不足来解释，因此考虑输液是合理的。被动抬腿后脉压增加7%，低于识别液体反应性的10%的平均阈值。假设液体反应性的验前概率为50%，这一发现仅将该患者对液体给药有反应的概率降低到30%。为了进一步评估病人是否有液体反应性，应该考虑进行额外的测量。鉴于该患者是自主呼吸，并且只通过呼吸机接受压力支持，基于呼吸变化的测量都没有用。然而，被动抬腿后的心输出量变化具有很好的诊断准确性。心输出量没有大幅增加（在纳入的研究中低于10%的平均阈值），LR为0.12，将液体反应性的概率降低到10%。病人不太可能对液体有反应，应考虑采取其他干预措施来改善心输出量。

临床重要结论

大约50%的血流动力学不稳定的病人在初次复苏后仍有液体反应。对于没有自主呼吸努力的插管病人，脉压的呼吸变化似乎有助于预测液体反应性。腔静脉的呼吸变化不太有用，需要进一步验证性研究。被动抬腿后的心输出量变化似乎是预测液体反应性的最准确的指标，并且可以不受通气模式的影响。这些结果对病情较轻的患者的普遍性还尚不明确。

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