生理性困难气道的评估和管理
—代表气道管理学会特别项目委员会
多个国际气道协会组织已经多次为困难气道的管理制定相关指南。对于危重患者而言，除了气道保护能力不足或低氧血症外，还可能出现生理学功能异常。相关危险因素会导致“生理性困难气道”，并与包括心脏骤停和猝死在内的并发症相关。重要的是，它在现有国际性指南较少涉及。因此，我们制定了生理性困难气道管理建议，以期为危重患者的气管插管提供实用性指导。结果多轮的现场和电话会议，由12名气道管理专家组成的跨学科工作组（气道管理学会特别项目委员会）在3年内（2016-2019年）通过改进的Delphi法对气道生理学相关主题研究结论进行了审查。工作组成员对于以下建议基本达成高度共识，其中80%的陈述达成基本共识，剩余10%的陈述意见共识达成率在0-100%之间波动。我们对上述结论限定了分析范畴，以在有限的医疗资源下供非手术室内气道管理医疗提供者使用。以下建议反映了在分析时间段内气道管理生理学原理的实际应用效果。
前言：
诸多学会已经发布了有关气道危机管理或资源分配相关指南；然而，关于基于气道生理学角度考虑所提出的建议，几乎未见相关指南涉及。气道管理协会（The Society for Airway Management ,SAM）成立于1995年，是来自28个不同国家/地区，专门研究气道管理，涵盖医师和非医师的跨学科组织。SAM的目标在于通过跨学科合作，实现科学管理气道；以下建议通过创建由多学科小组成员合作获得，旨在填补的气道生理学指导建议这一空白。
每年，美国急诊室的就诊量超过1.41亿，近200万人需要ICU的住院监护治疗。这些患者中有许多需要气管插管，这是美国医院中排名第三最常实施的急救操作，并存在很高的并发症发生率，从短暂的氧饱和度下降、低血压到心血管衰竭，甚至死亡。
该类患者的生理学功能紊乱往往由于气管插管操作而诱发，即便是首次尝试成功依旧会引起相关并发症。该类病理生理学变化限制了预充氧、插管过程中维持氧合或向正压通气过渡的耐受能力。总体来说，上述情况异常均可统称为“生理学困难气道”。通过麻醉诱导与相应的复苏策略等医源性改变会对患者生理学状态造成额外的风险。SAM的特殊项目委员会制定了以下建议清单，以提高生理学困难气道管理的安全性。
方法：
在3年时间段（2016年9月至2019年9月）内，由气道管理协会特别项目委员会下辖的麻醉医学、危重症监护医学和急诊医学相关领域12名成员为生理困难气道的管理提出相关建议。特别项目委员会成员在经过了广泛的文献审查，通过便利性样本对研究进行了选择，代表工作组从不同专业领域分别检索了相关文献。
我们使用了改良Delphi法罗列出了每个工作组成员所提供建议列表。随后，我们通过Qualtrics进行了匿名网络调查，其中每个成员以从0％（完全不同意）到100％（完全同意）的视觉模拟量表分配他们对每个建议的认同程度。工作组成员的建议和推荐级别在下文以及补充数字内容表中罗列，网址为http://links.lww.com/AA/ D206。结果报告以平均值和标准偏差进行展示。同时并未正式评估偏倚风险。
推荐意见：
低氧血症：
1. 所有患者在插管前均应进行最大程度的预氧合。96％同意（SD12％）
2. 预氧合应该使用的高流量氧气至少3分钟，或8次肺活量呼吸来执行。99％同意（SD4.5％）
3. 应当在呼吸暂停期间维持充足氧合，以延长安全呼吸暂停时间。100％同意（SD0％）
4. 可以通过标准鼻插管（nasal cannula,NC）以15 L/分钟（ liters per minute,LPM）或经鼻高流量吸氧（high-flow nasal oxygenation,HFNO ）以40–70 LPM进行呼吸道预氧合。99％同意（SD3％）
5. 如果无法使用紧贴的非呼吸面罩（nonrebreather mask,NRM）或无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV）面罩进行预氧合，则应使用带有PEEP阀和单向呼气阀的袋阀面罩（bag-valve-mask,BVM）辅助自主呼吸。100％同意（SD 0％）
6. 如果患者不能忍受紧贴的NRM或NIPPV面罩，则应使用流量为40-70 LPM的加热HFNO系统。99％同意（标清4.5％）
7. 如果患者有明显的生理性分流或FRC降低（例如，怀孕、肥胖、急性呼吸窘迫综合征[ARDS]），应使用带PEEP阀的BVM或带PEEP的NIPPV进行预氧合。98％同意（标清7.5％）
8. 对于严重低氧血症的患者，在插管前可考虑吸入肺血管扩张剂以改善通气-灌注不匹配。90％同意（SD18％）
9. 当需要更高水平的PEEP时，应考虑使用声门外通气装置进行预氧合。76％同意（SD40％）
10. 对于难治性低氧血症患者，应强烈考虑进行清醒插管以维持自主呼吸。95％同意（SD 9％）
11. 如有可能，应在直立位对患者进行预充氧。98％同意（SD 6.3％）
12. 如有可能，应进行倾斜定位，以改善视线，改善氧合作用并降低误吸风险。99％同意（SD 3.1％）
13. 执行延迟序列插管（delayed sequence intubation,DSI）时，解离氯胺酮剂量可能并不可靠，操作人员应准备好紧急插管准备。99.5％同意（SD 1.5％）。
14. 关于DSI，我们建议使用小剂量的氯胺酮（10-20毫克分次给药）或右美托咪定，以避免离解性剂量引起的呼吸暂停。97％同意（SD 7.5％）
低血压：
1. 患者在插管前应建立足够通畅的静脉通路以支持快速液体输注。100％同意（SD 0％）
2. 应对患者进行气管插管血流动力学崩溃风险筛查，休克指数（shock index,SI）> 0.7的患者风险更高。99％同意（SD 1.5％）
3. 继发于急性或慢性右心室衰竭所致的梗阻性休克所引起的低血压患者应参照右心室衰竭指南进行治疗。99％同意（SD 3％）
4. 在插管前或至少在插管尝试期间，应对存在液体反应性的和可耐受液体复苏的患者进行液体复苏。99.5％同意（SD 1.5％）
5. 如果可能，对容量不敏感或不耐受液体复苏的患者，应在插管前使用升压药。99.5％同意（SD 1.5％）
6. 如果无法实现血管升压药物持续输注，血管升压药物间歇大剂量推注给药是合理的，并在插管期间和之后维持全身系统灌注压，直至可以持续输注为止。100％同意（标清0％）
7. 当使用大剂量的血管升压药物时，应将稀释后的肾上腺素作为心肌功能低下患者的首选升压药物。97％同意（SD 5.6％）
8. 应该使用血流动力学中性诱导剂。100％同意（SD 0％）
特殊情况：
1. 由于存在过度通气所带来的失代偿风险，因此应在插管前对患者进行严重右心室（Right ventricle,RV）功能障碍筛查。94％同意（SD 11％）
2. 当存在RV功能障碍时，应评估患者的RV收缩功能，对体液复苏和升压药物耐受性，未进行该评估的经验性液体复苏可进一步降低RV功能。98％同意（标清4％）
3. 对于可耐受体液复苏和血管升压药物的患者应进行液体复苏。99.9％同意（SD 0.3％）
4. 不耐受液体复苏的患者应通过吸入或静脉内给予肺血管舒张剂以减轻RV后负荷。96％同意（SD 8％）
5. 如果存在RV衰竭引起的休克患者，进行插管前应考虑体外膜氧合（ECMO）插管。98％同意（SD 6％）
6. RV容量超负荷的患者应考虑插管前利尿。100％同意（SD 0％）
7. 应避免高碳酸血症。97％同意（SD 8％）
8. 应增加平均动脉压以维持冠脉灌注压。在患有慢性肺动脉高压的患者中，应以较高的平均动脉压为目标，以使平均动脉压>平均肺动脉压。100％同意（SD 0％）
9. 插管后的通气策略应包括低平均气道压力和较高的PEEP以避免肺不张。94％同意（SD 15.7％）
1. 严重的代谢性酸中毒患者由于插管后的体液消耗和肺泡通气不足而处于失代偿的高风险中。100％同意（SD 0％）
2. 应考虑对分钟通气量较高的患者行清醒插管，以保持自主呼吸。99％同意（SD 3％）
3. 对于分钟通气要求很高的患者，在插管后应考虑采用自主呼吸模式。99％同意（SD 3％）
1. 插管前，插管中和插管后均应保持正常碳酸血症。99.9％同意（SD 0.3％）
2. 应使用血流动力学中性的诱导剂。100％同意（SD 0％）
3. 如有可能，患者应采取30°半卧位体位。100％同意（SD 0％）
4. 插管后管理应包括限制性PEEP以促进脑静脉引流。92.5％同意（SD 23.7％）
随着越来越多的关于气管内插管生理相关数据的发布，有必要针对心肺相互作用和作为气道管理基础的药物干预措施制定有针对性的指南。上述指南推荐意见旨针对手术室外环境气道管理的各种生理学原则，各专家组之间协商后所达成的总体协议。尽管特定干预措施相关临床随机试验不一定会显示出统计学上差异，但这些SAM指南推荐意见反映了气道管理专家的观点与实践经验。工作组内不同领域专家的不同学科背景提供了各种针对非手术环境资源限制条件下的各种干预措施的实用性观点。
该准则的局限性在于未进行偏倚风险评估。此外，也未设置文献检索员将文献搜索过程正式化。但是，由于大多数建议并非来源于公开文献报道的数据，因此我们决定不采用传统的Delphi流程，而是将清单发送给SAM委员会，以就每个建议达成共识。
SAM多学科方法为超越专业和文化障碍交流提供了一条途径。由于委员会提出的各种建议各不相同，而且涉及面广，因此该表总结了多学科小组提出的前十项建议。通过在生理方法的背景下突出主题，这些针对生理困难气道的SAM指南定义了超越单一实践环境的原理，并着重关注了需要研究的领域。
原文：Owyang C G . Evaluation and Management of the Physiologically Difficult Airway: Consensus Recommendations From Society for Airway Management[J]. Anesthesia and Analgesia, 2020, Publish Ahead of Print.
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