如何做到心脏骤停后的高质量目标温度管理TTM？
如何做到心脏骤停后的高质量目标温度管理TTM？
缺氧后脑损伤是心脏骤停最严重的并发症[1]。国际指南中[2]，目标温度管理（targeted temperature management，TTM）是目前唯一推荐的院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）后神经保护干预措施。
2013年一项研究发现[3]，在33℃或36℃下治疗24小时的OHCA患者中存活率和神经恢复率相似，TTM的临床应用随之减少。而近期的HYPERION研究[4]结果表明，与保持在37℃的对照组相比，在33℃下接受TTM治疗的伴有不可电击初始心律的OHCA或院内心脏骤停（in-of-hospital cardiac arrest，IHCA）患者在3个月时的神经系统结局有显著改善。
目前，TTM的研究结果各异。在治疗心脏骤停后复苏的患者时，医学界分为TTM“支持者”和“中立者”，这对患者管理产生了重大影响，甚至，在许多医疗中心完全放弃进行任何温度管理。
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“高质量的TTM”
“高质量心肺复苏术（CPR）”的概念[5]，包括正确的按压频率、按压深度以及按压中断时间等。同样“高质量的TTM”应该被纳入TTM的临床方案中。2009年，一项共识引入了“目标温度管理”的概念[6]，以取代之前的“治疗性低温”，不仅强调诱导降温或维持期的临床相关性，还强调其他治疗阶段的临床相关性，包括诱导期、复温期和正常体温等。当TTM开始时间、目标温度、维持时间和复温速率等都达到最佳水平，才能实现“高质量的TTM”。
TTM起始时间
当自主循环恢复之后，应尽快开始TTM以减少再灌注。研究表明[7]，院前静滴冰盐水并不能改善预后，还可能造成再次心脏骤停与肺水肿[8-9]。同样，研究发现，在心脏骤停患者CPR期间使用冰盐水也不能改善预后，对于伴有可电击初始心律的OHCA患者[10-11]，在CPR期间使用经鼻装置降温，可保护大脑、避免不良反应。
温度测量
一旦决定开始TTM，应立即使用放置在膀胱、食道或血管（动脉或静脉）中的探针测量体温。这种方法是评估核心温度最准确的方法，它给出了最接近大脑温度的值，尽管急性脑损伤后的大脑温度可能比核心温度高0.4到2.0℃[12]。与核心温度相比，直肠温度的变化有一定的延迟，因此不应使用直肠探头[13]。此外，应实时连续监测患者的体温；间断的体温记录可能会遗漏温度的大幅度波动。
目标温度
目标体温为33℃或36℃，或者在此范围之间选择另一个目标（例如34℃），避免目标温度波动。有研究表明[14]，TTM温度维持在33°C和36°C的患者预后没有差异。然而一项比较TTM目标温度从33°C到36°C变化的前后研究发现，更高的目标温度的依从性较差，导致维持在目标温度的时间减少、发热率增加，影响神经系统预后[15]。
对于在较低温度下不良事件风险增加的患者（例如出血或严重的血流动力学损伤者），较高的目标温度（即36℃）更可取；而较低的目标温度（即33℃）可能对神经损伤风险更大的患者更可取，如延长CPR、癫痫发作或脑成像显示的脑水肿，这些症状可能会因较高的温度而恶化。
低温维持时间
低温维持时间应该持续至少24小时。一项随机对照试验显示[16]，TTM在33°C下维持24小时或48小时的神经系统预后没有差异。新生儿长时间（即72小时）降温的结果更好[17]，超过48小时的TTM不会增加并发症[16]。
如何进行复温？
复温速度应较慢（0.15-0.25°C/h），并使用特定的TTM装置进行控制，而不是自然复温，自然复温可能会导致复温速度不可控。缓慢和可控的复温速率可能与更好的长期神经系统结果相关[18-19]。由于许多研究表明TTM后发热对预后有不利影响[20-21]，因此在复温结束后至少48小时内，必须严格控制体温。
如何实现“高质量TTM”？
药物干预
所有接受TTM的心脏骤停患者都应使用镇静剂和镇痛剂，有助于减少寒战，维持目标温度[22]。没有研究表明某种特定的镇静药物对患者更好；然而，使用短效药物（如丙泊酚和瑞芬太尼）可能会限制药物蓄积和延迟苏醒[23]。无论选择何种镇静和镇痛方案，都应在TTM时给药，在正常体温（即37℃）时停药。如果在正常体温阶段出现寒战，应使用镇痛剂和低剂量镇静剂，以及静脉注射镁和α2-激动剂[24]。常用的退热药物，如对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，在诱导期和维持期效果有限，但作为辅助治疗，它们在正常体温下可能有助于避免或尽量减少发热。肌松药[25]能够帮助减少寒战，在诱导TTM快速达到目标温度方面非常有效，并且在维持和复温阶段可避免温度变化。
降温设备
在现有的提供TTM的各种方法中，使用温度反馈系统（temperature feedback system，TFS）的自动化装置与外部方法（例如冰袋、冰毯或冷流体）相比，达到目标温度的时间更短、温度变化幅度更小并能实现准确和缓慢的复温。目前国内外常应用于TTM的体表降温方法目标温度管理系统，由覆盖患者部分体表的Arctic Gel Pads医用控温毯和Arctic Sun Temperature Management System医用控温仪两部分组成。 目标温度管理系统有助于无创地监测和控制所有年龄段的成人和儿童患者的体温，操作简便且无创。冰袋、冰毯等方法虽然便宜、易于应用，但温度控制较差，使用仅限于与自动化设备结合的诱导阶段。
总结
综上所述，TTM是一种复杂的治疗方法，需要一系列标准化的干预和临床决策，以最大限度地发挥其神经保护作用（图1）。缺氧损伤后早期启动、持续监测核心温度、使用药物以促进降温和防止寒战、诱导降温阶段选择特定的目标温度、恒温调节良好的维持期、延长复温期、TTM后避免发热是“高质量TTM”的主要组成部分（图2）。
图1 与目标温度管理（TTM）相关的各种因素，这些因素与提供“高质量”TTM相关
图2 “高质量”目标温度管理（TTM）在心脏骤停后复苏并入院的患者中的实际表现
参考文献
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