传承、更新与交融：ESC与CTS 肺栓塞指南的精萃解读
传承、更新与交融：2019版ESC 《急性肺栓塞诊断和治疗指南》与 2018版CTS《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》的精萃解读
急性肺栓塞的诊断、治疗和长期管理近年来备受关注。由于发病隐匿，其诊断经常被忽略，其严重性经常被低估，许多患者在还没有得到及时的诊断和恰当的治疗前就已经死亡。即使存活下来，由于治疗的不规范，后期有可能会复发或发展成为肺动脉高压。因此，早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。
2019年8月31日，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲心脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。然而，新的数据不断出现，拓展了临床医生对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等方面的认识和认知。
从今天开始，我们对新版肺栓塞进行详细的编译和解读，同时和2018年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学会发布的《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》相应部分进行分析和比较，希望对大家有所裨益，相信大家从国内和国际的临床指南中可以寻找到自己临床实践中所需要的知识和理念。
第一部分 概述篇
CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CTPA=CT肺动脉造影；LMWH=低分子量肝素；NOAC(S)=非维生素K拮抗性口服抗凝剂；PE=肺栓塞；RV=右心室；VKA(s)=维生素K拮抗剂；VTE=静脉血栓栓塞症。
2014-2019推荐意见的变化
CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PE=肺栓塞。
2019年主要的新推荐意见
CPET=心肺运动试验；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=加压静脉超声；ECMO=体外膜氧合；LMWH=低分子量肝素；NOAC(S)=非维生素K拮抗性口服抗凝剂；PE=肺栓塞；PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；SPECT=单光子发射计算机断层扫描；sPESI=简化版肺栓塞严重程度指数；VKA(S)=维生素K拮抗剂；V/Q=核素通气/灌注(肺显像)。
静脉血栓栓塞症，临床上表现为DVT和PE，是仅次于心肌梗死和中风的第三大急性心血管综合征。流行病学研究中，PE的年发病率在39-115/1000000；DVT的年发病率在53-162/100000。在≥80岁的老年人，VTE的发病率是50岁之前的8倍。PE的年发生率有逐年上升的趋势，包括潜在的医院相关性VTE、可预防VTE和间接的年度花费，同时也提醒我们，VTE在全球范围内对医疗系统增加的负担会逐渐增加。
欧洲、亚洲、北美的研究显示急性PE 的死亡率有逐年下降的趋势。近年，有效的治疗和干预手段的运用，更好的遵循指南，对PE的诊断起到了积极的作用。但PE也有过度诊断的趋势，可能会导致疾病死亡率的假性降低。
在儿童中，研究报道住院患者VTE年发生率在53-57/100000，在社区为1.4-4.9/10000。
图1 全球肺栓塞年发病率趋势(左图)和病死率趋势（右图）
主要的危险因素包括恶性肿瘤，外科手术，下肢骨折和关节置换术、脊髓损伤等。恶性肿瘤是VTE明确的危险因素。不同肿瘤发生VTE的风险不同，胰腺癌、血液系统恶性肿瘤、肺癌、胃癌、脑癌有较高的风险。
静脉血栓栓塞症的易感因素
HIV=人类免疫缺陷病毒；OR=优势比；VTE=静脉血栓栓塞症。
VTE也被认为是心血管系统疾病的分支，常见的危险因素——例如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压和糖尿病——是与动脉性疾病相同的，尤其是动脉粥样硬化。
急性PE会影响循环和气体交换。严重的PE中，急性压力负荷导致的右心衰竭是导致死亡的初始原因。当>30-50%的肺动脉血管床面积被血栓堵塞时，肺动脉压力就会增加。在PE发生后，血栓素A2和5-羟色胺的释放介导的肺血管的收缩导致初始肺血管阻力（PVR）的增加。解剖性阻塞和低氧性血管收缩导致PVR的进一步升高和肺动脉顺应性的降低。
根据Frank-Starling机制，PVR暴发性升高导致的右室扩张会改变右室心肌的收缩能力。右室压力和容量的增加导致室壁张力和心肌细胞伸展程度增加。右心室收缩不同步致左室早期舒张受阻，从而导致心输出量降低，最终产生外周低血压和血流动力学不稳定的临床表现。
PE患者大量的神经体液因子的激活会同时造成右室壁张力异常和循环休克。在PE发生后48小时内的死亡的患者中发现右室心肌细胞大量炎症细胞浸润，或许可以用PE介导的“心肌炎”所致的高水平肾上腺素释放解释。这种炎症反应或许可以用于解释在急性PE发生24-48小时之后的继发性血流动力学不稳定。另外，循环中心肌损伤标记物的升高和早期预后不良的关系提示右室心肌缺血在PE急性期病理生理学中的重要作用。
图2 急性肺栓塞时导致血流动力学紊乱及患者死亡的关键因素
LV=左心室；RV=右心室；TV=三尖瓣。
PE发生后的呼吸衰竭是血流动力学不稳定的主要结果。阻塞血管灌注不足，未阻塞区灌注增加导致通气/灌注不匹配，从而导致缺氧。约1/3的患者可通过心脏超声发现经过未闭卵圆孔的右向左分流造成严重的缺氧。如果这些都不影响血流动力学，远端的小栓塞也会造成局部肺泡出血，导致“肺梗死”（表现为咯血、胸膜炎、胸腔积液），但这些经常是轻度的。这对气体交换的影响往往比较小，除外既往有心血管疾病的患者。
急性右心功能衰竭，定义为由于右室充盈受损或输出量减低导致的外周循环淤血的急性进展性综合征，是急性PE临床严重性和预后重要的决定因素。因此，临床上出现显著的右室衰竭体征和血流动力学不稳定，提示早期死亡的高风险（院内或发病30天内）。高危PE是指血流动力学不稳定，包含的临床特征见下表。
但是，血流动力学稳定不意味可排除右室功能不全（很可能以后会进展），仍要进一步对评估其危险分层，并相应地调整治疗。
血流动力学不稳定的定义，提示急性高危肺栓塞（以下临床表现之一）
1.发病率：我国近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10～30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。
2.病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d全因病死率为1.9%～2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%～6.6%，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著＞单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。＜50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE风险，恶性肿瘤活动期VTE风险增加。
PTE栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
1. PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%～50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。
2. 呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。
3. CTEPH：部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE；此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为CTEPH。
要点对比
相同点对比
不同点对比
参 考 文 献
编译：张云霞 张宇 杨宏伟 席霖枫。审校：翟振国 万钧
来源：中日肺血管病
《药物和医疗器械临床试验300问及案例分析》第2版