急性缺血性卒中机械取栓治疗技术概述

摘要：

随着精准的筛选和材料的改进,机械取栓已成为急性大血管闭塞卒中推荐等级最高的治疗方案。技术的命名是基于材料的发展,机械取栓材料主要包括取栓支架及抽吸导管。支架及抽吸导管单独或联合使用产生了眼花缭乱的技术命名。本文对急性缺血性卒中机械取栓治疗技术进行概述,并对我国人群发病更高的颅内动脉粥样硬化性大血管闭塞的取栓技术进行梳理。

急性缺血性卒中早期的主要治疗是急诊血管再通治疗恢复缺血区域血流灌注,目前被证实有效的大血管闭塞卒中早期血管再通的治疗方法是血管内治疗,并已获得国内外指南的一致推荐^[1]。血管内治疗通常被称作机械取栓,近年来,随着介入材料的创新和相关技术的发展,机械取栓数量出现井喷式增长,手术技术也出现百家争鸣^[2]。技术的命名基于材料的进步,甚至部分技术是服务于材料,本文基于取栓材料对机械取栓治疗技术进行概述,并对我国人群发病更高的颅内动脉粥样硬化性(ICAS)大血管闭塞的取栓技术进行梳理^[1-4]。

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一

取栓材料

1.取栓支架

第一代Merci取栓装置是一种螺旋形、如红酒开瓶器样的设备,由美国加州大学洛杉矶分校的Gobin医生设计;2004年,美国食品药品监督管理局(FDA)批准该装置用于取栓治疗^[5]。基于第一代取栓装置进行的取栓治疗持续了十年左右,其使命逐渐终结于2013年发表的3项阴性临床试验及2项对比实验^[6-10];研究结果提示这些大部分基于第一代取栓设备的取栓治疗并不能使患者从中获益^[6-8]。

随着材料的进步,以Solitaire(Medtronic,美国)及Trevo装置(Stryker,美国)为代表的可回收支架取栓技术,最早在Solitaire对比Merci装置治疗急性缺血性卒中试验(SWIFT)和Trevo对比Merci装置治疗大血管闭塞急性缺血性卒中试验(TREVO-2)中被证实其临床疗效优于传统取栓装置^[9-10]。这两项对比试验正式确立了以Solitaire和Trevo为代表的第二代取栓支架时代的到来。结合更严谨的患者筛选,大部分基于第二代取栓装置进行的6大临床试验获得阳性结果,宣告血管内治疗的春天到来^[1]。2015年,在国内外指南给予最高证据级别的推荐后,全球机械取栓的数量出现井喷式增长^[2]。2015～2020年间,我国机械取栓的数量增长超过了10倍,2020年取栓数量超过4万例^[2]。各地的卒中中心在机械取栓的技术普及、质量改进及科普宣传方面都在不断进步。成为第二代取栓支柱的Solitaire及Trevo等支架为更好地推广自己的产品,使更多的患者能从这种治疗中获益,一系列基于取栓材料的技术命名应运而生,如基于Solitaire产生的SWIM技术和Solumbra技术(Solitaire+Penumbra)、基于Trevo产生的TRAP技术等^[11-12]。

虽然第二代取栓装置已成为急性缺血性卒中治疗的中流砥柱,但新的取栓支架也已开发出来。这些支架期望在现有装置成功的基础上,通过提高首次再通率、减少血栓破碎逃逸、降低并发症发生率来提高支架的性能。然而,目前关于使用这些以Embotrap为代表的第三代取栓装置的数据表明,与第二代取栓支架相比,首次再通率或临床结局并未显著改善,且所述的装置开发目标仍然难以完全实现;期待将来进行第三代取栓支架与第二代取栓支架的直接对比研究,如同既往SWIFT及TREVO-2研究,完全超越上一代产品,成为真正的“第三代”^[11]。

2.中间导管

目前常用的取栓系统是三轴操作系统:外层的长鞘、内层的微导管及介于二者之间的导管,这些介于长鞘和微导管之间的导管命名复杂,包含支撑导管、导引导管、抽吸导管、远端通路导管、支持导管、中间导管等;由于其介于长鞘和微导管之间,在此将其统称为中间导管^[12-13]。中间导管主要是用来提供支撑或抽吸功能。不同厂家的结构设计、材料的生产工艺及装配能力决定了中间导管的最终性能和质量的均一性;设计和材料选择是基础,但稳定的产品质量输出同样关键^[3]。中间导管由内到外一般分为4层:极薄的光滑衬里(内层)通常是聚四氟乙烯(PTFE);常由金属材料构造的支撑骨架(中间层);聚合物护套(外层);亲水涂层(最外层)通常限于装置远端部分^[3]。其中,导管中间层为各个厂家设计时考量的重点。中间层采用的材料主要为镍钛合金或不锈钢,镍钛合金为记忆金属,具有更好的抗折性和柔顺性;不锈钢则具有更好的力学传导性能和支撑性。中间层采用的工艺主要有绕簧(线圈)和编织两种工艺。绕簧具有更好的抗折性和更强的头端形状保持能力,螺距(线圈缠绕之间的距离)显著影响刚度、抗扭结性和可推动性,螺距越大柔软度越好,但扭结风险越大,可推动性越差。编织则具有更强的抗拉强度、扭矩传递及可推动性^[3]。一根良好的中间导管要求远端柔顺可塑,且头端具有一定的形态保持能力,以避免被吸瘪;近端则要求支撑、扭控性和推送性足够强;更重要的是在近端和远端之间要有良好且充分的过渡段,避免直接由近端的硬突变为远端的软,造成导管到位性能差和过渡区易打折。

目前市面上常用的中间导管品种繁多,如早期2014年上市的Navien导管采用的是绕簧工艺,其通过绕簧的疏密变化来平衡近端支撑性及远端柔顺性,但其远端柔软长度仅8cm造成推进不如其他导管那般丝滑。2018年上市的Catalyst 6导管的绕簧工艺和多阶段设计保证了其良好的跟踪性,但0.060英寸的内径使其在众多0.068英寸起步的导管面前相形见绌。不过,随着2022年国内开始上市Catalyst 7导管,使这个系列的导管内腔也达到0.068英寸级别。2019年上市的Sofia Plus导管近端为不锈钢材质,大部分中间层采用了编织联合绕簧两种工艺,基本达到了一个优秀导管具备的近端强支撑、远端柔软可塑的要求,但其头端仅采用编织工艺,推测做抽吸使用时可能无法在持续负压下维持管腔的圆整性。为了强调其编织联合绕簧复合工艺造就的良好扭转反馈及通过性,提出了SNAKE技术,其主要是Sofia抽吸导管不通过微导丝及微导管,直接在长鞘到位后推送至病变处进行取栓^[14]。2019年上市的另一款中间导管ReactTM 68同样采用编织联合绕簧两种工艺,包括头端;头端的这种双重混合工艺这也造成了头端硬度可能较高。2018年和2021年先后上市的ACE60及ACE68导管则是具有抽吸适应症的中间导管,其分段设计理念(ACE68:不锈钢+3股镍钛绕簧113.5cm、2股镍钛绕簧16.5cm、1股镍钛绕簧2cm)使其近端能够提供强支撑,中间段双股镍钛兼顾支撑和柔软,远端一股镍钛绕簧则保证了柔软及管腔圆整性保持能力;但其单一的132cm规格可能并不普适我国人群,一是因为联合支架取栓时150cm长的微导管有时不能到到血栓远端(132cm+9cm Y阀),二是因为我国人群ICAS病因不少,需要后续补救球囊扩张等治疗时部分球囊导管露管太短影响操作^[4,15]。COMPASS研究显示在90天功能预后方面导管吸栓不劣于支架取栓^[16];遂改写指南,将基于ACE60、ACE68导管的直接抽吸取栓(ADAPT)技术升级为Ib类推荐^[1,16]。近年来,国产中间导管发展同样迅猛且规格齐全,告别了进口中间导管垄断的时代,在支撑及抽吸性能上也不亚于国外同类产品。

二

取栓技术概述

三

总结

随着介入材料的创新发展和技术的下沉,机械取栓数量出现井喷式增长,手术技术也百家争鸣。技术的命名基于材料的进步,甚至部分技术是服务于材料,因此理解技术产生的背景和优缺点对确定适宜本中心的标准化取栓方案及进一步推广普及尤为重要。根据自身条件分类制定栓塞、ICAS、串联等病因的标准技术流程,缩短年轻医生培养周期,减少患者不必要的耗材尝试和再通时间,最终更好地推动神经介入的发展,减轻缺血性脑血管病造成的医疗和社会负担。

引用：郭志良,肖国栋.急性缺血性卒中机械取栓治疗技术概述[J].临床内科杂志,2023,40(7):449-452.

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