血脂异常医学营养管理专家共识
血脂异常医学营养管理专家共识
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病的主要危险因素。医学营养干预是治疗血脂异常的基础措施，对早期防治动脉粥样硬化性心血管疾病发生和降低该疾病负担具有重要的意义。本专家共识由中国健康管理协会临床营养与健康分会联合中国营养学会临床营养分会和《中华健康管理学杂志》编辑委员会的学者和专家对国内外关于血脂异常患者的膳食营养指南、共识及临床研究证据进行了全面的回顾、分析和总结，结合我国国情而制定，分别就血脂异常患者膳食模式、食物品种、营养补充剂、肠内肠外营养制剂以及常见疾病合并血脂异常注意事项等方面给出了具体推荐意见，为医疗机构人员开展血脂异常医学营养管理提供重要参考。
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血脂异常是指血浆中总胆固醇（total cholesterol，TC）和（或）甘油三酯（triglyceride，TG）升高，也包括低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高及高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低在内的各种脂代谢异常，其中LDL-C及TC水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的主要危险因素。近年来ASCVD患病率逐年增高，已成为影响人们健康的主要杀手，给全球带来了巨大的疾病负担。我国目前血脂异常知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平，已成为亟须解决的重大公共卫生问题［1］。
膳食营养治疗和改善生活方式是治疗血脂异常的基础措施。《中国血脂管理指南（2023版）》指出：降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大［2］；美国心脏病学会/美国心脏协会2018版胆固醇指南同样指出：生活方式改变仍然是降低心血管疾病发生风险的基石，即使应用药物治疗，也必须改变生活方式，并遵循医学营养管理。推荐所有人一生中都应该保持心脏健康的生活方式［3］。
综上所述，医学营养管理是血脂异常治疗的基础，是血脂异常病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。为更好地发挥医学营养在血脂异常管理中的作用，结合国内外诸多证据及专家意见，中国健康管理协会临床营养与健康分会联合中国营养学会临床营养分会和《中华健康管理学杂志》编辑委员会组织专家，检索了近20年发表的文献，根据膳食模式、食物品种、营养补充剂、肠内肠外营养制剂等和血脂异常的文献资料进行汇总并分析，充分考虑卫生经济学效应，讨论形成推荐意见，并以专家组成员同意比例描述推荐意见的推荐强度，最终形成本共识。
第一部分 医学营养管理对血脂异常人群的作用
慢性疾病和老龄化正在给全球医疗保健行业带来越来越大的负担。一项系统评价表明：由营养师主导的肥胖或心血管危险因素人群的营养干预具有成本效益［4］。尽管经过药物疗法可以帮助控制血脂异常，但营养干预是帮助预防和控制血脂异常更安全的选择。研究表明：饮食咨询可有效降低高危险人群TG水平，并且在改善TC水平方面至少与常规护理一样有效［5］。另外，系统评价表明医学营养管理改善了TC、LDL-C、TG及HDL-C血脂水平，还能改善空腹血糖、糖化血红蛋白A1c（hemoglobin A1c，HbA1c）和体重指数（body mass index，BMI）［6］。总之，营养干预可有效改善血脂/脂蛋白水平和心脏代谢危险因素，具有临床效果和成本效益。
【推荐意见】医学营养管理对血脂异常和心脏代谢危险因素的患者具有临床效果和成本效益；血脂异常管理医疗团队应加入营养专业相关人员进行医学营养管理。【同意比例98.61%】
第二部分 膳食模式
一、限能量膳食（calorie restict diet，CRD）
CRD是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500~1 000 kcal（男性为1 200~1 400 kcal/d，女性为1 000~1 200 kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%~60%，脂肪占每日总能量的25%~30%［7］。Sundfør等［8］对112例肥胖患者进行1年CRD干预，结果显示54例间歇性CRD及58例持续性CRD患者，体重和TG均降低、HDL-C升高。Petersen等［9］系统回顾和荟萃分析表明：无论有或没有锻炼，有没有减肥药物或减肥手术，通过CRD对肥胖患者的动脉硬度和血管顺应性都有改善。Cazzola等［10］对63例超重和中度肥胖的受试者进行为期8周的自身对照研究，每天能量摄入量减少800 kcal，三大营养素供能比为脂肪占25%、碳水化合物占60%、蛋白质占15%，结果显示TC、LDL-C、血糖和胰岛素抵抗方面均有改善。此外，对于非肥胖人群，CRD也表现出了改善血脂代谢的作用，如CALERIE研究将225例健康非肥胖中青年受试者分为CRD组（限制25%能量）和随意控制饮食组进行了为期2年的研究，结果显示：CRD可以降低TC、LDL-C水平［11］。
【推荐意见】对于超重/肥胖伴血脂异常患者或非肥胖的中青年血脂异常患者，建议采用CRD干预改善其血脂异常，如降低TC、LDL-C，升高HDL-C。【同意比例100%】
二、地中海膳食
地中海膳食主要以橄榄油作为日常膳食脂肪的主要来源，大量摄入植物性食物（蔬菜、水果、全谷物、豆类、坚果和种子），适量的动物性食品（乳制品、鱼、家禽、红肉和蛋），中等适量的葡萄酒为特征。西班牙健康监测数据显示：坚持地中海膳食与较低的血脂异常率有关［12］。将低热量素食与地中海膳食在减轻体重和改善心血管风险方面的影响相比，发现都对主要结局参数产生了积极影响，但是地中海膳食更为明显降低TG水平［13］。同时将地中海膳食与低脂肪膳食相比，都与提高HDL-C、降低TG有关，但是前者的作用更加显著。评估地中海膳食与卒中或心血管病之间的关系，发现地中海膳食与降低卒中风险、总死亡率和心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）的发病率或死亡率相关；坚持地中海膳食与动脉粥样硬化患者的体重减轻、血压降低、TC与HDL-C的适宜比例、较低的LDL-C水平有关［14］。荟萃分析证明：相对于对照组（无干预或极少干预），地中海膳食有利于提高糖尿病患者HDL水平和降低TG水平，认为地中海膳食是控制糖尿病患者血脂异常最有效的饮食方法［15］。虽然有人提出地中海膳食对于血脂改善作用的随机对照试验（randomized clinical trial，RCT）研究数据质量不高，但大量横断面研究和前瞻性队列研究表明坚持地中海膳食与较低的血脂异常率有关，与较高HDL水平和较低TG相关，尤其对糖尿病患者的血脂改善作用相对明确。
【推荐意见】血脂异常者尤其糖尿病合并血脂异常者，建议选择地中海膳食模式进行医学营养管理。【同意比例98.61%】
三、素食
素食是以不食用肉类和肉制品、家禽、海鲜和其他动物食物为特征的饮食结构，可分为鱼素、乳蛋素和纯素食，鱼素者可以吃鱼、牛奶和鸡蛋，但不吃红肉和家禽；乳蛋素者可以食用牛奶和鸡蛋，纯素食者牛奶、鸡蛋也不食用。素食主义者通常强调水果、蔬菜、豆类和谷物的摄入。一项关于素食、纯素食与多种健康结局关系的荟萃分析发现：与杂食者相比，素食者和纯素食者的BMI、TC、LDL-C和血糖水平显著降低［16］。另一项荟萃分析同样显示：素食显著降低血液中TC、LDL-C、HDL-C和非HDL-C的浓度，但对血清TG浓度没有显著影响［17］。Campbell等［18］对78例受试者进行为期8周的素食干预计划，结果显示采用自由的全素饮食显著降低了其体重、收缩压和舒张压以及TC和LCL-C浓度。以上研究主要集中在素食对血脂水平的短期效应，很少有研究考虑素食对血脂水平的长期影响。Lee等［19］对4 507例韩国人随访14年结果显示：在调整了人口特征和生活方式因素后，坚持总体植物饮食指数或健康植物饮食指数的患者发生血脂异常的风险较低，而坚持不健康植物饮食指数的患者发生血脂异常的风险较高。但值得注意的是该队列人群虽以植物饮食为主，但并未排除肉类食物，后续可能需要更多的研究来验证素食对血脂水平的长期影响。
【推荐意见】血脂异常者短期（4周）建议采用素食干预，如鱼素、乳蛋素和纯素食均有助于降低血脂水平，其中结合坚果、大豆和（或）纤维的纯素食在降低血脂尤其是LDL-C水平的效果最好。【同意比例100%】
第三部分 食物种类
第四部分 营养补充剂
第五部分 肠内肠外营养
第六部分 合并症及注意事项
第七部分 小结与展望
血脂异常是ASCVD的独立危险因素之一，已成为我国重大的公共卫生问题。为此，我们应一方面提高医疗水平，加强对血脂异常的防控；另一方面也必须大力提高患者健康素养，强调每个人是自己健康的第一责任人。不合理膳食是造成我国心血管代谢疾病死亡和疾病负担的重要危险因素之一，所以，终生坚持健康的生活方式，保持健康饮食模式，是心血管代谢疾病一级预防的根本措施。
本共识通过总结血脂异常患者的膳食营养循证证据，结合我国国情而进行了营养推荐意见，为医疗机构人员开展血脂异常医学营养管理提供了重要的参考。医学营养管理是简单、有效的手段，能够指导血脂异常患者选择科学膳食模式，搭配平衡食物，选择有效营养补充剂及肠内肠外营养制剂，使其从中获得临床效果和成本效益。通过临床实践经验积累和血脂异常医学营养管理共识的更新，能更好地建立、健全血脂异常医学营养管理体系，研发可移动营养医学管理软件平台，目前已知的基于人工智能的慢性病智能全程营养管理平台（如NuMac［97］等），以膳食模式评分为重点、以营养评估为依托，以营养干预为主要手段，深入到日常生活和活动中，提高血脂异常患者的参与度，改善其不良饮食行为和提高健康素养，对预防和延缓ASCVD的发生发展具有十分重要的意义。
引用：中国健康管理协会临床营养与健康分会，中国营养学会临床营养分会，《中华健康管理学杂志》编辑委员会. 血脂异常医学营养管理专家共识[J]. 中华健康管理学杂志, 2023, 17(8): 561-573.