容量反应性和液体复苏的6个指导原则

重症行者翻译组 绣刀

在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。书籍广告

1、 液体反应性：液体复苏的基石
从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。
在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。

2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性
  尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注是有帮助的，但是这些体征不能判定容量状态及液体反应性。使用CVP或补液试验后的CVP变化预测容量反应性，不比抛硬币准确多少，应该被抛弃。同样，快速输液后的MAP变化不能预测容量反应性。虽然广泛推荐超声的方法，但超声测量腔静脉及其随呼吸的变异，并不优于CVP。超声心动图用于评估容量状态和液体反应性的实用性较差。经胸超声测量VTI评估SV很大程度上依赖于操作者的能力，且在ICU患者身上难以获取和重复。再者，VTI并不是一个PLR后或补液试验后快速评估SV变化的理想指标。

3.PLR(被动抬腿试验)或补液试验联合即时SV监测是唯一可以准确确定容量反应性的方法
目前，只有2种评估容量反应性的方法被大家广泛接受、实用、合乎生理、易于操作、且非常准确的是PLR和补液试验。这些技术结合微创或无创心排监测，可以动态、实时监测SV的变化。PLR简单易行，5分钟内即可完成。除了方法之外，这种方法的优点是放平下肢后，它产生的影响即可逆转。一项综合了21项研究结果的荟萃分析指出，PLP对于预测容量反应性具有非常高的诊断价值，ROC曲线下面积为0.94。确定容量反应性的金标准是补液试验后SV的变化。由于晶体液重新分布快，常需要尽可能快的输注，最好是在10-15分钟内。推荐快速输注200-500ml。20-30ml/Kg的大量液体快速输注，虽然被广泛推荐，但是非生理的，并可能引起严重的组织水肿及明显的液体过负荷。

4、血流动力学对于补液试验的反应轻微而短暂
快速输液经常用于低血压的患者。但是，一致认同的是血流动力学对于补液试验的反应小而短暂的。Nunset等对循环性休克患者进行快速输液相关的血流动力学效应进行评估，发现65%的患者有容量反应性，CI在输液结合时（30分钟）增加25%。但是，CI在输液后30分钟回归到基线水平。Glassford等的系统性综述中观察了脓毒症患者对于快速输液的血流动力学反应。作者报道虽然MAP在快速输液后立即增加了7.8 ± 3.8 mm Hg，但1小时内MAP接近基线水平且尿量并没有增加。在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中，Lammi观察了127例患者569次快速输液后的生理效应。根据实验设计，低血压或少尿的患者予以补液试验，该研究中，输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。这些数据表明，对于低血压、循环性休克和少尿的患者而言，快速输液常常是无效的。

5.有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都是存在容量反应性，且心功能在Frank-Starling的上升支；他们容量储备良好，并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。同样，也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者（心功能）到达Frank-Starling曲线的顶部。。每次输液前，都要对其潜在的益处和风险进行评估。只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险，患者才应继续快速输液。容量反应性消失时，患者不应再重复进行快速输液。当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部，不良影像将逐渐开始大于益处，如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加（图.1）。由于快速输液效应轻微而短暂，容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP，因此可以提高器官灌注且限制组织水肿（的风险）。

图 1. Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图，呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。(a) 存在容量反应性；(b)没有容量反应性。脓毒症时，EVLW曲线向左移动。CO = 心排量, CVP = 中心静脉压, MCFP = 体循环平均充盈压.

6.高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素
器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。MAP减去CVP是器官血流的驱动力。当MAP在器官的自身调节范围内时，CVP就变成决定器官和微循环（灌注）的主要因素。肾脏收到高CVP的影响尤其明显，这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标，可信的数值是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。为少尿而CVP低的患者增加容量，若以CVP以8mmHg以上为目标，反而会增加进展至AKI的风险。

结论液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能，但许多医生对于相关基本原则缺乏了解，导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。应避免快速输注大量液体。

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