老年人胃食管反流病中国专家共识(2023)
老年人胃食管反流病中国专家共识(2023)
胃食管反流病(GERD)是临床常见病，患病率随增龄增加而上升。2020年底我国60岁及以上老年人口已达2.64亿，占总人口的18.7%[1]。随着我国逐步进入老龄化社会，老年GERD患者也逐年增多。相对于非老年人，老年人GERD具有症状不典型、食管损伤较重、并发症较多等特点，需给予格外的关注。目前国内外尚未有专门用于规范老年人群GERD的诊断及治疗指南或专家共识。为此，在中华医学会消化病学分会制订的《2020年中国胃食管反流病专家共识》的基础上，由中华医学会老年医学分会老年消化学组组织我国本领域相关专家组成共识意见专家委员会，首先由工作小组检索Medline、万方数据知识服务平台等数据库，制订了本共识的草案，随后由专家委员会进行多轮的讨论与投票，直至达成共识。投票意见的推荐级别分为6个等级：非常同意(A+)；同意并有少许保留意见(A)；同意但有较多保留意见(A－)；不同意但有较多保留意见(D)；不同意并有少许保留意见(D－)；完全不同意(D+)。相应证据等级分为4个级别：高质量，进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量，进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量，进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果；极低质量，任何疗效评估结果都很不确定。本共识共包含26条共识意见。
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一、老年人GERD的流行病学
一项Meta综合全球79项研究显示全球成人GERD的平均患病率为13.3%，不同地域和国家患病率差异较大，其中亚洲的平均患病率为10.0%；该研究同时显示GERD的患病率随年龄增加而上升，≥50岁的人群患病率为17.3%、<50岁者为14.0%[2]。2015年一项日本的调查显示，65岁及以上老年人GERD的患病率为17.5%，而来自同一社区的20~64岁人群的患病率为10.8%[3]。国内郑松柏等[4]的研究结果显示，老年组(≥60岁)内镜下反流性食管炎的检出率为8.9%，高于非老年组(4.3%)，因为老年人的GERD症状较轻，而组织损伤较重，因此很多研究可能会低估老年人GERD的患病率[5]。2016年一项来自美国的历时10年(2001—2010年)纳入3 500万患者的研究显示，GERD、巴雷特食管、食管癌的发生率均随年龄增加而增加[6]。
共识意见1：GERD的患病率随增龄而增加(推荐级别：A+，86%；A，14%。证据等级：高质量)。
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二、老年人GERD的发病机制
GERD患者多有食管廓清能力下降，老年人食管动力障碍及食管无效收缩的比例增加[7,8]。另有研究结果显示，随增龄健康志愿者及GERD患者正常吞咽后食管蠕动波传导速度减慢[9]。GERD患者湿咽成功率降低[10]。一过性食管下括约肌松弛(TLESR)是GERD的重要机制，但下食管括约肌(LES)静息压力与增龄无关[7,8,9]。另有研究结果表明，老年人上食管括约肌(UES)压力降低[8,11]，UES静息压力与年龄呈负相关[10]。
老年人食管廓清能力下降还与唾液和碳酸氢盐分泌减少有关，而唾液分泌是完整食管黏膜屏障的重要上皮前因子。唾液分泌随增龄而减少，约25%的老年人患有口腔干燥，中老年受试者(>55岁)与年轻对照组比较，对食管酸灌注的唾液碳酸氢盐反应显著降低。一项纳入531例患者的问卷调查研究结果显示，唾液分泌不足的患者年龄显著增大，并有严重的口干和胃食管反流样症状，多变量分析结果显示，高龄和严重的胃食管反流症状与唾液分泌不足独立相关[12]。
食管裂孔疝是胃食管反流发生的重要因素[13,14]，食管裂孔疝的大小与GERD的严重程度有关[15]，直径大于3 cm的食道裂孔疝与严重反流性食管炎有关[16,17]。食管裂孔疝随增龄患病率增加，Meta分析结果显示，食管裂孔疝与年龄>50岁相关，OR值2.71[18]，另有研究结果显示，>60岁人群中有60%存在食管裂孔疝[19]。
老年人常合并的多种慢性病与GERD的发生相关。帕金森病的患病率随增龄而升高，在60岁及以上人群中的患病率约1%[20]。胃肠道神经细胞可产生多巴胺，可调节胃肠道动力[21]。帕金森病可引起多巴胺分泌异常，导致严重的胃肠功能紊乱。帕金森病患者中60%~80%存在胃肠道症状，部分胃肠道症状可早于典型运动症状5年出现[22]。帕金森病与GERD的发生有关[23]，早期研究结果显示，烧心症状在帕金森患者中的患病率是对照组的2倍[24]，在另一项问卷调查研究中也能得出上述结论[25]。然而在Edwards等[26]的研究中则无上述差异。同样，2015年一项纳入329例患者的研究也未显示GERD与帕金森病有关[27]。
2型糖尿病在老年人中多见，GERD在2型糖尿病患者中的患病率高于普通人群[28]，这可能与2型糖尿病患者神经病变导致的食管动力异常有关[29,30]。GERD的比例在伴有神经病变的糖尿病患者中明显升高[28]。此外，糖尿病患者中无症状的胃食管反流比例较高[31]。
老年GERD患者普遍存在抑郁、焦虑情绪及迷走神经兴奋性减弱为主的自主神经功能紊乱，且情绪的不良程度与GERD症状的严重程度显著相关[32]。老年GERD患者焦虑抑郁发生率高达44.3%，高于非老年GERD患者(34.8%)[33]。另有一项纳入367例老年GERD患者和209例非老年GERD患者的研究结果显示，老年GERD患者焦虑抑郁发生率高达64.03%，高于非老年GERD患者(40.19%)[34]。
老年人常使用的多种药物可导致LES压力下降，从而引起胃食管反流。有随机对照试验及系统评价结果提示，非甾体类抗炎药(NSAIDS)使用与GERD发病相关[35,36]。此外，硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂、茶碱、三环类抗抑郁药、苯二氮
共识意见2：老年人食管动力障碍、廓清能力降低是老年人GERD的重要发生机制(推荐级别：A+，57%；A，43%。证据等级：中等质量)。
共识意见3：食管裂孔疝是老年人GERD的重要影响因素(推荐级别：A+，48%；A，48%；A－，2%。证据等级：高质量)。
共识意见4：老年人常合并慢性疾病，可能与老年人GERD患病率升高有关(推荐级别：A+，28%；A，51%；A－，21%。证据等级：低质量)。
共识意见5：老年人常用的多种药物可诱发或加重胃食管反流病(推荐级别：A+，76%；A，21%；A－，2%。证据等级：高质量)。
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三、老年人GERD的诊断
烧心、反流是GERD的常见症状和典型症状。烧心指胸骨后区烧灼样感觉，反流指胃内容物向咽部和口腔方向流动的感觉；烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但在老年GERD患者中发生率较非老年患者低[38]。一项纳入264例老年GERD患者和417例非老年GERD患者的研究显示，老年GERD患者烧心、反流发生率分别高达52.3%、42.4%，但均显著低于非老年GERD患者烧心、反流的发生率，非老年GERD患者烧心、反流发生率分别为62.1%、68.6%[33]。
老年GERD患者烧心的严重程度与食道损伤程度不平行，患者症状不典型，甚至无症状，就诊时已存在严重并发症[39]。一项纳入195例平均年龄74岁的老年患者的研究显示，50%的食管炎患者无烧心症状[40]。另外一项纳入近12 000例GERD患者的大型研究显示，严重糜烂性食管炎的患病率随增龄逐渐增高，<21岁的患者为12%、>70岁的患者为37%；而在重度食管炎患者中，严重烧心症状随增龄逐渐减低，<21岁的患者为82%、>70岁的患者为34%[41]。可见，虽然严重糜烂性食管炎的患病率随增龄而增加，但烧心的严重程度与之并不平行。
部分GERD患者无烧心或反流典型症状，而表现为上腹烧灼感、嗳气、吞咽不适、上腹痛或胸痛等不典型症状。一项纳入264例老年GERD患者和417例非老年GERD患者的研究显示，老年GERD患者上腹烧灼感、嗳气、吞咽不适、上腹痛、胸痛发生率依次为36.0%、33.7%、29.5%、18.2%和17.8%，非老年GERD患者中上腹烧灼感、吞咽不适、上腹痛、胸痛发生率依次为24.5%、13.4%、12.5%和8.4%，均显著低于老年GERD患者[33]。另一项纳入114例青年反流性食管炎患者(<50岁)、126例中年反流性食管炎(50~69岁)、425例老年反流性食管炎(70~84岁)、175例超高龄反流性食管炎患者(≥85岁)的研究显示，吞咽不适发生率随增龄而增加[16]。
共识意见6：烧心、反流仍然是老年GERD患者典型且最常见症状，但其发生率低于中青年患者(推荐级别：A+，71%；A，24%；A－，5%。证据等级：高质量)。
共识意见7：老年GERD患者烧心症状严重程度无法预测食管损伤程度，烧心的严重程度与糜烂性食管炎的严重程度不平行(推荐级别：A+，61%；A，33%；A－，6%。证据等级：高质量)。
共识意见8：上腹烧灼感、嗳气、吞咽不适、上腹痛、胸痛等是老年GERD患者常见的非典型症状，且发生率较非老年GERD患者高(推荐级别：A+，56%；A，42%；A－，2%。证据等级：高质量)。
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老年GERD患者可有胸痛症状；同时老年人冠心病发病率显著增高，冠心病引起的心源性胸痛也是老年人胸痛的常见原因之一。因为心脏疾病治疗的延误可能造成不可挽回的严重后果，所以对于伴有胸痛症状的老年GERD患者，首先要排除心源性胸痛。另一方面，已有多项研究表明，冠心病患者合并胃食管反流很常见，发生率可达到40%~50%，其中40%~70%患者的胸痛症状与胃食管反流直接相关[42,43,44,45,46]。此外，最常用于治疗冠心病的药物如硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂和抗血小板药物均可能诱发或加重GERD[47,48]。鉴于上述原因，对存在不典型或难治性心绞痛的老年冠心病患者，要考虑到合并GERD的可能性[38]；已有研究显示，冠心病合并GERD的患者使用质子泵抑制剂抑酸治疗后，可以有效减少胸痛症状并明显改善生活质量[49]。在临床实践中，老年人食管源性胸痛与心源性胸痛的鉴别通常较为困难，需要有经验的消化内科及心内科医生共同评估患者的病情后做出准确的判断。
GERD的食管外症状包括咽喉部异物感、清嗓、慢性咳嗽、反流性咽喉炎、声音嘶哑、咽部不适、反流性哮喘、中耳炎、反流性鼻窦炎等，在老年GERD患者中发生率较非老年患者高[38,50]。一项222例65岁及以上的老年GERD患者的研究显示，声音嘶哑、慢性咳嗽、喘息发生率分别为26.9%、23.4%和37.8%[50]。另一项264例老年GERD患者和417例非老年GERD患者的研究显示老年GERD患者食管外症状发生率高达49.6%，高于非老年GERD患者(38.1%)[33]。特发性肺间质纤维化在50岁以上人群多发，目前文献报道GERD是特发性肺间质纤维化的独立危险因素，特发性肺间质纤维化患者中GERD比例高[51,52]。
共识意见9：老年GERD患者如有胸痛症状，首先要排除心源性胸痛，同时要重视老年冠心病患者合并GERD的情况(推荐级别：A+，71%；A，29%。证据等级：高质量)。
共识意见10：老年GERD患者食管外症状发生率高(推荐级别：A+，71%；A，29%。证据等级：高质量)。
考虑到消化道肿瘤的发病率随增龄而增加，老年人GERD症状与疾病严重程度不相符，并结合我国胃镜检查普遍开展及检查成本相对较低的实际情况，建议对于有胃食管反流症状的初诊老年人，如无内镜检查禁忌证，应首选胃镜检查。我国一项研究显示，140例50岁以上具有典型反流症状的初诊患者，胃镜检出糜烂性食管炎、Barrett's食管、消化性溃疡和食管、胃恶性肿瘤(食管鳞癌及贲门腺癌各1例)的总检出率高达43.57%[53]，证明了对此类患者进行胃镜检查的必要性。
胃镜检查除用于老年GERD患者消化道疾病的鉴别诊断外，还有助于准确评估老年GERD患者食管炎的严重程度，明确是否存在食管狭窄、Barrett's食管和食管腺癌等严重反流相关并发症。增龄是GERD患者发生严重糜烂性食管炎的独立危险因素[54,55]，有研究表明，60岁及以上的GERD患者糜烂性食管炎和Barrett's食管的发生率均明显升高[56]，反流相关的食管溃疡、食管狭窄和消化道出血的发生率在老年人群中也明显升高[16,57,58]。因此胃镜检查用于老年GERD患者的疾病严重程度评估非常重要[59]。
食管动态反流监测是GERD诊断的金标准，常用方法包括单纯食管pH值监测、多通道腔内阻抗联合pH值监测(MII-pH)和无线食管动态反流监测。单纯食管pH值监测诊断GERD的灵敏度为79%~96%，特异性为85%~100%[60]。MII-pH值监测除了能检测酸反流，还可以检测出非酸反流，区分液体、气体及混合反流，并提供反流高度、反流速度、反流物清除时间等信息，是目前诊断GERD的敏感方法[61,62,63]。无线食管动态反流监测技术是通过内镜将胶囊固定在食管远端进行pH值监测，随着工艺改进、胶囊体积不断缩小，监测时长已可达到48~96 h，监测过程更符合生理状态。目前国内仍主要应用单纯食管pH值监测和MII-pH值监测两种导管式食管动态反流监测方法，尤其对于仅有胸痛、呼吸系统症状或声音嘶哑等不典型症状的[64,65,66]，胃镜检查无食管黏膜破损以及抑酸剂治疗效果不佳的老年GERD患者，食管动态反流监测可提供客观反流证据，作为GERD的诊断依据[66,67]。
共识意见11：有胃食管反流症状的初诊老年人，建议首选胃镜检查(推荐级别：A+，60%；A，33%；A－，5%。证据等级：高质量)。
共识意见12：食管动态反流监测可作为症状不典型、无食管黏膜破损或疗效不佳的老年GERD患者客观反流证据的检测方法(推荐级别：A+，45%；A，50%；A－，5%。证据等级：高质量)。
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四、老年人GERD的治疗
生活方式干预及饮食调整是GERD的基础治疗。多项队列调查显示，高脂肪食物与GERD风险增加相关，高纤维摄入与GERD风险降低相关，研究结果不受年龄因素影响[68,69,70]。队列研究和系统综述亦发现，戒烟对GERD治疗有益[71,72]。临床上可观察到戒酒对避免反流症状有帮助，酸性食物、高脂食物、进食过多或过快均可引起反流发生[73]。糖尿病患者的胃食管反流症状可通过控制血糖改善[74]。对于患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者适当使用正压通气有助于减少夜间反流症状。
多项队列调查显示，抬高床头对改善GERD患者夜间症状有效，老年人尤需注意夜间睡前2~3 h禁食禁饮。因午睡在老年人中更为常见，相比夜间睡眠也更常见与反流相关，故应给予老年患者明确的午睡预防措施指导，老年人尤需重视抬高床头的作用，如使用20°角的楔形物。但严重的黏膜病变往往发生在老年患者中，仅靠改变生活方式达到黏膜愈合多难以实现[75]。
共识意见13：生活方式干预及饮食调整是老年人GERD基础治疗(推荐级别：A+，40%；A，58%；A－，2%。证据等级：中质量)。
抑酸药物是GERD的首选治疗药物。老年人分泌胃酸能力并未随增龄改变而降低。老年人的胃酸分泌与非老年人相似，即使是85岁以上的高龄老年人，24 h胃pH仍然保持大致正常水平，单纯的年龄因素不影响胃内氢离子活性[76]。质子泵抑制剂(PPI)仍然是老年人GERD的主要治疗药物，老年人对PPI治疗仍高度敏感。相较于GERD典型症状如烧心和反流，PPI尤其对老年患者中更常见的GERD食管外症状有效[77]。新型H+-K+-ATP酶钾离子竞争性酸阻滞剂(P-CAB)的功效与PPI相当。伏诺拉生作为新型P-CAB代表，与K+竞争性抑制H+-K+-ATP酶不需要胃酸诱导激活，不受饮食影响，无需餐前服用，可实现每日1次给药，能提高患者依从性。因此，P-CAB亦被推荐作为GERD的初始和维持治疗[78]。全年龄段人群中，食管炎黏膜愈合率和反流症状的缓解方面P-CAB均不劣于PPI，重度食管炎中P-CAB可能稍有优势[79]。日本2021年胃食管反流循证临床实践指南推荐P-CAB(伏诺拉生20 mg、1次/d)持续4周作为重度食管炎患者的初始治疗[80]。
老年人GERD的发病率较高、达到黏膜愈合需要的抑酸治疗可能更强，老年人PPI停药后的复发率可高达90%[81]。一项安慰剂对照研究结果显示，在65岁及以上的糜烂性食管炎患者中，PPI治疗意向性分析(ITT)黏膜愈合率为81%，符合方案分析(PP)黏膜愈合率为94%[82]。另一项日本前瞻性多中心研究结果显示，老年人停用PPI后糜烂性食管炎复发率较高[83]。老年人维持治疗可参照《2020年中国胃食管反流病专家共识》[78]，通过PPI或P-CAB的按需治疗控制症状，老年人维持治疗尤须考虑其潜在风险。PPI半衰期短，老年患者GERD治疗无需降低PPI剂量，药代动力学研究显示中年人与老年人的代谢并无差异[84]；肝肾疾病患者多无需调整剂量，因PPI主要经肝脏代谢，严重肝损害者建议减少剂量[85]。一项基于丹麦共22 637例研究对象的调查结果显示，相比于未应用PPI者，应用PPI者年龄较大(中位年龄57比50岁)，肥胖率较高(16.7%比13.1%)，伴随疾病较多(35%比15%)[86,87]。2022年国家药监局修订PPI药品说明书，新增了艰难梭菌相关性腹泻、骨折和低镁血症的不良反应或注意事项。老年人长期应用PPI可能发生的不良反应报道多限于回顾性研究及病例对照研究，虽有报道与维生素V12缺乏[88]、增加难辨梭状芽孢杆菌感染风险[89,90]、钙镁等矿物质营养吸收不良等相关，但缺乏高质量随机对照试验(RCT)的证据[91]。有明确PPI治疗指征的患者应继续以最低有效剂量接受治疗。日本一项为期24周的双盲随机的3期临床研究，对比了伏诺拉生和兰索拉唑对预防低剂量阿司匹林相关消化性溃疡的疗效和安全性，其中入组了120例双联抗血小板(低剂量阿司匹林加氯吡格雷)联合伏诺拉生或兰索拉唑的患者，在观察期内均未出现心血管事件[92]。
共识意见14：PPI及P-CAB是治疗老年人GERD的首选治疗药物(推荐级别：A+，52%；A，43%；A－，5%。证据等级：高质量)。
共识意见15：老年人GERD表现为慢性复发性，常需维持治疗(推荐级别：A+，22%；A，68%；A－，10%。证据等级：中质量)。
共识意见16：老年人长期抑酸治疗的潜在风险和药物相互作用需关注(推荐级别：A+，24%；A，57%；A－，19%。证据等级：低质量)。
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关于促动力药物，美国指南认为其对GERD治疗的证据有限，中日韩指南和专家共识亦不推荐GERD患者单独使用促动力药，但认为与PPI合用，促动力药可有助于改善部分GERD患者症状。我国一篇纳入14项RCT共计1 437例GERD患者的荟萃分析结果显示，与PPI单药相比，促动力药联合PPI显著改善症状[93]。韩国一篇纳入16项RCT共计1 446例GERD患者的系统评价和荟萃分析结果显示，促动力药联合PPI较单用PPI能显著改善难治性GERD以及非难治性GERD的整体症状[94]。日本一项纳入70例、中位年龄>60岁的难治性GERD的RCT研究结果显示，促动力药联合PPI较单用PPI显著改善难治性非糜烂性反流病(NERD)患者的症状[95]。常用促动力药物包括莫沙必利、西尼必利、伊托必利等。在老年人中应用促动力药物尤其应关注其不良反应(如锥体外系反应及心电图Q-T间期延长等)及药物相互作用[96]。伊托必利经黄素单加氧酶，而非经CYP450酶代谢，药物间相互作用少，且与5-羟色胺4受体无亲和力，不易出现Q-T间期延长所致的心血管不良事件风险[97,98]。
共识意见17：促动力药联合抑酸药有助于改善GERD症状(推荐级别：A+，54%；A，34%；A－，12%。证据等级：中质量)。
胃底折叠术被证实能够有效改善LES压力、减少食管酸暴露时间及改善GERD患者生活质量评分，且具有较高的安全性[99,100]，是目前国内外多项GERD相关指南推荐的抗反流手术方式。腹腔镜胃底折叠术(LF)优于开腹胃底折叠术，已成为目前标准的抗反流术式[78]。对于有明确客观反流证据的GERD患者，尤其是重度反流性食管炎(洛杉矶分级C或D级)、较大食管裂孔疝、不愿长期使用PPI治疗和(或)难治性反流者，可选择由有经验的外科医生进行LF。目前尚未有高质量的数据证实手术治疗对有GERD食管外症状的效果，所以医生在向有咽喉反流(LPR)和其他食管外反流症状的患者推荐此类治疗时应格外谨慎[72]。
现有多项研究证实LF对老年GERD患者的有效性及安全性。Fei等[101]在2013年发表的前瞻性非随机队列研究中连续纳入620例进行LF的患者，结果显示老年组(≥65岁)90%患者术后反流症状明显改善(青年组为90%、P>0.05)，术后吞咽困难发生率为3%，青年组为3%(P>0.05)，其他如腹胀、早饱、胸痛的发生率也与青年组无差异[101]。2006年Tedesco等[102]发表的一项回顾性研究也显示，65岁及以上组与65岁以下组比较，在LF手术时长、术中及术后并发症、住院时间等方面差异均无统计学意义，两组均有90%的患者烧心症状获得改善，不需要长期依赖PPI。但应注意，以上研究所纳入的应为经过外科医生筛选，认为能够耐受外科手术的老年GERD患者。综上，对老年GERD患者，应在充分评估患者的全身健康状况、预期寿命、麻醉风险的基础上，结合患者自身意愿，在符合适应证的前提下，考虑选择抗反流手术治疗。
选择手术治疗前还需考虑LF的长期疗效。近期一项来自瑞典的基于人群的回顾性队列研究纳入了2 655例在2005—2014年期间接受LF的患者，随访时间中位数为5.6年，470例(17.7%)患者出现反流复发，其中393例(83.6%)需接受长期抗反流药物治疗，77例(16.4%)接受了二次抗反流手术；该研究结果显示，LF术后GERD症状复发的危险因素是年龄≥61岁(HR＝1.41、95%CI：1.10~1.81)、女性(HR＝1.57、95%CI：1.29~1.90)和共病(Charlson共病指数≥1)(HR＝1.36、95%CI：1.13~1.65)[103]。故老年GERD患者如准备接受LF治疗，还需考虑到术后可能有比年轻人更高的症状复发可能。
近20年来问世了多项内镜下治疗GERD的新技术，目前得到较广泛应用的是内镜下射频治疗及无切口胃底折叠术(TIF)，经口内镜下贲门缩窄术(PECC)及内镜下抗反流黏膜切除术(ARMS)尚在探索过程中。内镜下治疗是通过内镜处理加强胃食管交界处的抗反流功能，因其相对于外科手术治疗更具有微创性，故可能在老年人GERD治疗中更具有优势。内镜下治疗适用于有明确反流证据、PPI有效的轻度胃食管反流病患者，不适用于2 cm以上裂孔疝、C级和D级食管炎、食管狭窄和长段Barrett食管的患者。内镜治疗前应进行食管高分辨测压，以排除贲门失弛缓及其他食管动力障碍性疾病[72、78]。一项纳入4项随机对照研究、23项队列研究、1项注册研究(共2 469例患者)的Meta分析显示，射频治疗可显著减少GERD患者酸暴露时间、改善烧心症状和生活质量，并减少PPI的使用[104]。目前射频治疗被证实具有较好的安全性，并发症发生率不足1%，且以轻微黏膜糜烂及撕裂为主[104]。TIF在我国尚未广泛开展，仅进行部分临床试验。2018年一项关于使用TIF治疗难治性胃食管反流的系统综述和Meta分析结果显示，TIF显著改善了胃食管反流与健康相关的生活质量和DeMeester评分，使89%的患者能够停用PPIs[105]。近年另有Meta分析显示，在长期随访过程中TIF不能减少酸暴露及PPI的用量[106]。TIF严重并发症的发生率为2.4%~7.18%，常见为皮下气肿、穿孔及出血[105,106]。
2021年发表的一项系统回顾及网络Meta分析纳入10项研究，516例患者，对比了内镜抗反流治疗与PPI对GERD的疗效，其中一些研究纳入了部分老年病例，结果显示在短期内(6个月)TIF与射频治疗对改善GERD患者的烧心症状及健康相关生活质量(HRQL)积分无差异，均优于PPI；对于提高LES压力，TIF优于射频及PPI；但对于降低酸暴露时间(AET)，TIF劣于PPI[107]。但因为纳入的部分研究病例数较少，同质性差，得出的结论尚需进一步验证。
以上内镜抗反流治疗目前均缺乏在老年人群中的大样本研究数据，建议在全面评估老年患者全身疾病情况、预期寿命以及对内镜及麻醉的耐受程度的基础上，结合食管高分辨测压及pH-阻抗监测结果、内镜下GERD并发症情况及既往药物治疗效果，审慎掌握适应证。
共识意见18：腹腔镜胃底折叠术治疗GERD安全有效，可用于老年GERD患者，但需严格掌握适应证、慎重权衡手术治疗的风险和获益，并考虑远期疗效(推荐级别：A+，33%；A，26%；A－，55%。证据级别：高)。
共识意见19：内镜抗反流治疗可在全面评估及审慎筛选后，用于有明确反流证据、PPI有效的老年轻度GERD患者(推荐级别：A+，26%；A，49%；A－，23%。证据等级：低质量)。
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五、老年人GERD的食管外症状诊治
GERD的食管外症状包括哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等。GERD在哮喘患者中常见，34%~89%的患者存在GERD，GERD被认为是哮喘的潜在诱发因素[108,109,110,111]。咽喉反流是指胃内容物逆流进入咽喉部，导致咽喉部相关症状，相当一部分慢性咽喉炎、慢性咳嗽、声音嘶哑、干咳清嗓、癔球症、轻度吞咽困难等症状可由咽喉反流导致[112,113,114,115]。但GERD相关的咽喉部症状并无特异性，在确诊反流相关前需先排除非反流因素，可由相应专科评估，判断有无咽喉部或肺部疾病等其他疾病[116]。GERD引起食管外症状的机制有反流的胃内容物对喉咽部组织的直接刺激[117,118]，反流引发迷走神经反射、引发气道高反应[119,120,121,122]，及胃内容物微量误吸进入上气道等[123]。
已有多项临床试验结果显示，对于伴有典型反流症状的哮喘、咽喉反流患者进行PPI治疗可改善哮喘及咽喉反流症状[124,125]，然而，对于不伴随典型反流症状的患者，PPI治疗没有改善哮喘结局及咽喉反流症状[126,127]。抑酸治疗对GERD相关食管外症状的效果仍存在争议[128,129]。
在老年人群中，目前尚缺乏伴食管外症状的老年GERD患者治疗的大规模临床研究。小规模研究结果显示，PPI在治疗伴有反流症状的老年人咽喉反流中有效，一项前瞻性多中心研究纳入264例咽喉反流患者，研究结果显示，不同年龄组人群经过兰索拉唑治疗后，反流症状和咽喉反流症状均有显著改善，老年人和年轻人之间的改善程度无明显差异[130]。国内一项临床研究共纳入66例有食管外症状的GERD患者(包括咳嗽、咽喉炎、哮喘)，均给予艾司奥美拉唑治疗8周，研究结果显示，老年患者与年轻患者经治疗后胃镜检查，酸暴露及症状均有显著改善，且两组比较差异无统计学意义，表明PPI治疗老年反流性食管炎伴食管外表现患者的疗效较好，与青年患者无显著差异[131]。因此，对于伴有典型反流症状的老年哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎患者，可考虑应用PPI进行诊断性治疗。
共识意见20：GERD是哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎的可能原因(推荐级别：A+，50%；A，45%；A－，2%。证据等级：中等质量)。
共识意见21：对于疑有胃食管反流的老年哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎患者，可考虑应用PPI进行诊断性治疗(推荐级别：A+，52%；A，39%；A－，9%。证据等级：低质量)。
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六、老年人难治性GERD的诊治
难治性GERD的定义尚存在争议，根据GERD中国专家共识，将难治性GERD定义为双倍剂量PPI治疗8周后烧心、反流症状无明显改善者[78]。目前尚无研究对老年人群中难治性GERD发病率进行统计。引起难治性GERD的因素众多，包括未严格遵从PPI的用药时机以及PPI治疗依从性差[132,133,134]，接受PPI治疗后仍存在残留酸反流[135]以及弱酸性或非酸性反流，反流高敏感[136]和功能性烧心[137]均可引起难治性GERD。
对常规治疗效果不佳的老年患者，需关注内脏高敏感和精神心理因素。国内有研究者认为老年人精神心理因素是难治性GERD的重要影响因素[138]。老年人食管高敏感、功能性烧心和非心源性胸痛发生率不低[139]。食管高敏感与精神状态(包括焦虑、抑郁)、睡眠障碍有关，可改变食管敏感度。抗抑郁药可能对GERD患者食管内脏高敏感相关症状有益，研究报道，抗抑郁药物治疗后食管疼痛阈值增加7%至37%，可使功能性胸痛减轻18%至67%、功能性烧心减轻23%至61%[140]。
难治性GERD患者建议完善上消化道内镜检查、食管阻抗-pH监测、食管测压检查，分析PPI治疗效果不佳的原因。上消化道内镜检查有助于除外其他食管及胃的疾病，如上消化道肿瘤、贲门失弛缓，应行食管活检以排除嗜酸细胞性食管炎和其他食管炎。食管阻抗-pH监测检查除可发现酸性反流外，还可发现非酸性反流[141,142]，可以监测包括酸、弱酸、非酸和气体反流在内的所有反流事件，有助于鉴别食管高敏感和功能性烧心[143,144]。对于吞咽困难和反流患者，以及在进行侵入性抗反流治疗之前，建议进行食管测压检查以排除食管动力障碍[145,146]。对于无条件进行食管阻抗-pH监测的患者，可经验性更换PPI种类或者换用P-CAB[147]。
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对于食管阻抗-pH监测显示持续酸性反流的患者，建议加用睡前H2受体拮抗剂[148]。对于食管阻抗-pH监测显示非酸性反流且有相关症状的患者，建议尝试性使用巴氯芬。对于食管阻抗-pH监测结果正常的难治性GERD患者(食管高敏感性或功能性烧心)，建议尝试性使用疼痛调节剂，如三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或曲唑酮[140]。对于采用PPI治疗仍持续有GERD症状且存在胃排空延迟的患者，建议采用促动力药治疗。目前尚缺乏老年难治性GERD患者药物治疗的高质量临床研究。
药物治疗失败的难治性GERD，经全面细致的检查除外其他病因，确实存在与症状相关的反流证据，可行抗反流手术治疗[78]。抗反流手术包括内镜治疗(射频治疗和经口无切口胃底折叠术)和外科手术(腹腔镜胃底折叠术)。一项随机对照研究筛选了366例难治性烧心患者，最终纳入78例PPI难治性烧心患者，结果显示，腹腔镜胃底折叠术组、积极药物治疗组(PPI加巴氯芬，根据症状联用地昔帕明)、对照组(PPI加安慰剂)有效率分别为67%、28%、12%[149]。目前尚缺乏老年难治性GERD患者抗反流手术的研究资料。
共识意见22：引起难治性GERD的因素众多，PPI治疗依从性差是难治性GERD的重要原因。对常规治疗效果不佳的老年患者，需关注内脏高敏感和精神心理因素(推荐级别：A+，26%；A，60%；A－，14%。证据等级：低质量)。
共识意见23：难治性GERD患者建议完善上消化道内镜检查、食管阻抗-pH监测、食管测压检查；药物治疗失败的难治性GERD，确实存在与症状相关的反流证据，可行抗反流内镜和手术治疗(推荐级别：A+，19%；A，53%；A－，21%。证据等级：中等质量)。
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七、老年人GERD并发症的处理
巴雷特食管定义为内镜下食管鳞状上皮与柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移，且组织学证实正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、贲门腺黏膜化生和肠黏膜上皮化生3种组织学类型，其中伴有肠黏膜上皮化生的巴雷特食管发生食管腺癌的风险更高[78]。随增龄GERD并发症的发生率逐渐增加，一项研究证实60岁以上人群中糜烂性食管炎和巴雷特食管的发生率(81%)和年轻人相比明显升高(47%)，巴雷特食管的发生率老年人(25%)比年轻人明显升高(15%)[56]。巴雷特食管的诊断需要依赖内镜和病理检查，内镜和病理检查可以判断是否存在巴雷特食管，并且明确其组织学类型、是否合并异型增生，有助于制定随访和治疗策略。无异型增生的巴雷特食管患者发展到食管腺癌的风险是每年0.2%~0.5%，在低级别异型增生的患者中风险上升至每年0.7%~1%，在高级别异型增生患者中风险上升至每年7%~8%[150]。
内镜和组织活检病理检查监测巴雷特食管是目前唯一证据相对充足的随访方法[116]。对于不伴有异型增生的巴雷特食管，美国、英国和亚太共识推荐的随访间隔时间均为3~5年。目前的共识中尚未针对年龄制定不同的随访间隔时间，但需要注意在老年人的内镜筛查和随访中，最重要的一点是衡量预期寿命和有创内镜检查以及治疗的获益及风险。一项研究中，在4 252例≥65岁的诊断为巴雷特食管的男性退伍军人中，32%在诊断时只有有限的预期寿命，26%在诊断后4年内死亡[151]，这表明在老年患者中制定随访和治疗策略时评估预期寿命的重要性。
伴有低级别异型增生的巴雷特食管患者应予密切随访，或进行内镜下切除或消融治疗；合并高级别异型增生的巴雷特食管患者，可考虑内镜下切除治疗，但需要对病变浸润深度、淋巴结转移风险等进行综合评估，不符合内镜下治疗指征的可考虑外科手术治疗[116]。老年人在制定内镜下治疗策略时需衡量风险与获益，需考虑患者的并发症、预后、治疗意愿及依从性等因素，且由于老年人合并用药较多，需考虑术前停用抗凝抗聚药物所带来的风险，从而制定综合的治疗策略。
共识意见24：巴雷特食管是GERD的重要并发症，老年人巴雷特食管的发生率更高，诊断需要依赖内镜和病理检查(推荐级别：A+，55%；A，35%；A－，10%。证据等级：高质量)。
共识意见25：存在异型增生的巴雷特食管、食管腺癌患者，应进行随访、内镜或手术治疗，但需根据老年人的预期生存寿命、并发症等情况综合评估制定随访和治疗策略(推荐级别：A+，40%；A，50%；A－，10%。证据等级：高质量)。
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重度反流性食管炎迁延不愈可能导致食管狭窄的发生，食管狭窄是重度反流性食管炎的并发症。食管狭窄在老年人中发生率更高，这可能与老年人症状不典型，导致长期无症状反流的持续存在有关。食管狭窄可能无症状或者表现为吞咽困难，食管狭窄可以通过上消化道钡剂造影、碘油造影或内镜检查确诊。食管狭窄以食管下段最为常见，通常与齿状线邻近，且靠近糜烂性食管炎的区域。如果狭窄发生在不典型位置或者具有不典型特征，则需要活检以除外恶性可能。食管狭窄的主要治疗方法为气囊或探条扩张，但术后有一定的复发率。研究表明，术后需长程抑酸治疗来降低复发率[152,153]。目前尚缺乏针对老年人食管狭窄的高质量临床研究。
共识意见26：食管狭窄是重度反流性食管炎的并发症，在老年人中发生率更高，合并食管狭窄的患者经扩张治疗后仍需维持抑酸治疗(推荐级别：A+，49%；A，42%；A－，7%。证据等级：中等质量)。
引用: 刘方旭, 许乐, 郑松柏, 等. 老年人胃食管反流病中国专家共识(2023) [J] . 中华老年医学杂志, 2023, 42(8) : 883-896.
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