布鲁氏菌感染性动脉瘤的发病机制、诊断、治疗
布鲁氏菌感染性动脉瘤的发病机制、诊断、治疗
布鲁氏菌病简称布病，是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，人类主要通过接触感染的牛、羊等动物或食用布鲁氏菌污染的肉类、奶制品等而患病。布病以骨关节和泌尿生殖系统疾病为常见并发症[1]；而心内膜炎、心肌炎、心包炎或动脉内膜炎等较为少见，约占0 ~ 2%[2]，但心血管系统并发症死亡人数却占布病死亡人数的80%[3]。感染性动脉瘤在布病并发症中更为罕见[4]，但其导致的动脉血管破裂所致死亡风险极高，71例病例的总死亡率为22%[5]。布鲁氏菌感染性动脉瘤通常需要长期抗生素和手术联合治疗，并监测术后并发症，如移植物感染、复发性假性动脉瘤和脓肿形成等[6]。近年来，国内外学者对于布鲁氏菌感染性动脉瘤的研究和报道较少，主要为病例报告，没有大规模的研究或系统的数据分析。文中就布鲁氏菌感染性动脉瘤的发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等做一综述，为该病临床诊治及进一步研究提供参考。
1 发病机制
1.1 发病机制：
布鲁氏菌属是一组短小的革兰阴性杆菌，具有组织趋向性，可在巨噬细胞、树突状细胞和胎盘滋养细胞的囊泡中复制[7]，并抑制感染细胞的分化和凋亡，通过血液循环和淋巴循环系统附着于血管分支或小滋养血管，侵入动脉壁，被外周软组织包裹后形成血肿与主动脉相连，逐渐发展为动脉瘤。研究发现，腹主动脉、颈动脉、股动脉中出现粥样斑块可使动脉瘤发生风险增加1倍[8]；硬化斑块不规则的表面以及血管壁的坏死和破裂为潜在的微生物提供附着位点[9]。75%的感染性动脉瘤患者伴有血栓形成，提示血栓形成与感染性动脉瘤的发生、发展密切相关[10]。
1.2 好发部位：
感染性动脉瘤发生最多的部位是腹主动脉，其次是升主动脉、降主动脉和髂动脉[11]。动脉瘤瘤颈、瘤腔的后下部位、主髂动脉分叉处与腹主动脉长轴成角较大的一侧髂支等特殊部位，是血流紊乱、高流速、高壁面压力与高壁面切应力的重叠区域，提示这些部位的局部血流动力学参数异常是动脉瘤发生、发展的重要原因。重点关注特殊部位的血流动力学改变，有利于动脉瘤的防治和优化治疗方案[12]。
1.3 其他影响因素：
感染性动脉瘤在人群中约占所有腹主动脉瘤的0.85% ~ 1.30%[13]。男性、年龄、吸烟、腹主动脉瘤家族史和动脉粥样硬化性疾病与动脉瘤的发生呈正相关，而女性则与动脉瘤的发生呈负相关[14]。同时，吸烟与动脉瘤的生长速度有关，戒烟可以使动脉瘤的生长速度降低约20%，并且动脉瘤破裂的风险降低约50%[15]。
2 临床表现
2.1 布病一般临床表现：
布病的主要临床表现包括发热、出汗、关节痛、乏力以及肝、脾、淋巴结肿大等[16]。可累及骨关节系统、泌尿生殖系统、呼吸系统、皮肤、心血管系统、神经系统[17]、眼部[18]等，以上组织或器官可单独受累，也可多处合并受累。
2.2 感染性动脉瘤临床表现：
根据病变发生的解剖部位不同，感染性动脉瘤的临床表现有较大差异。腹主动脉受累患者表现出严重的腹痛和腰痛，通常伴有脊柱受累；胸主动脉受累患者多出现胸痛和低血压[19]；髂动脉受累患者多出现腹股沟疼痛[5]。其他非特异性临床表现包括发热、体重减轻、乏力和疲劳[20]。
3 诊断
布鲁氏菌感染性动脉瘤的诊断是基于流行病学、临床表现、影像学、血清学和组织病原学相关结果，进行综合判定。检出病原体是布病诊断的金标准，但由于布鲁氏菌形态较小，血培养阳性常规需要3 ~ 45 d[21]。通过手术获得的局部组织经常来源于抗感染治疗数周后，从而降低了病原体的阳性分离率。血清试管凝集试验和酶联免疫吸附试验中，92%的动脉瘤患者布鲁氏菌血清学检测结果为阳性，而PCR检出的阳性率仅为80%[22]。此外，感染性动脉瘤的血管造影术成像通常呈囊状、偏心或多叶状，动脉瘤形成前的早期表现包括动脉壁不规则和动脉周围水肿、软组织包块、积气等[23]。
4 治疗
4.1 药物治疗：
目前对于布病心血管系统并发症的治疗，尚缺乏具体数据支撑。布病治疗中，世界卫生组织建议将多西环素（100 mg/次，2次/d，6周）和利福平（600 ~ 900 mg/次，1次/d，6周）作为标准疗法[24]。多西环素（100 mg/次，2次/d，6周）和链霉素（50 mg/次，2次/d，3周）是可接受的替代方案，而氟喹诺酮类药物对布病的治疗效果较差，不推荐使用[25]。一项Meta分析显示，多西环素、利福平联合氨基糖苷的三联治疗方案优于多西环素联用利福平，对患有复杂疾病、有合并症以及治疗依从性差的布病患者，应优先考虑三联治疗方案[26]。同时，根据2017年我国发布的《布鲁菌病诊疗专家共识》[27]，当存在合并症时，建议治疗时间为3 ~ 6个月。
4.2 手术治疗：
布鲁氏菌感染性动脉瘤的手术治疗包括对感染区域的彻底清创及血运重建。通过原位修复或解剖外旁路可以安全地进行血运重建，同时术后进行抗生素治疗。单独行保守治疗的患者1周内动脉血管破裂率高达53%[28]，故手术治疗是感染性动脉瘤的主要治疗方式。
动脉瘤腔内修复术是目前治疗动脉瘤的首选方法[29]。手术适应证中，感染性动脉瘤直径是决定是否手术的首要因素。美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）推荐，感染性动脉瘤直径> 5.5 cm的男性或直径> 5.0 cm的女性患者应考虑择期手术。此外，感染性动脉瘤的生长速度、症状、因瘤腔血栓脱落引起的栓塞也是决定是否手术的重要因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时进行手术治疗。对于择期感染性动脉瘤修复术，避免在下列情况下进行：未经控制的活动性感染或败血症、活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍、心肌梗死急性期、脑梗死急性期、肝肾衰竭急性期、预期寿命< 6个月（如恶性肿瘤晚期）等[30]。欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）及英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）均推荐将开放性手术作为未破裂感染性动脉瘤患者的一线外科治疗方法，对于有麻醉风险或存在开放修复禁忌证的患者，可考虑动脉瘤腔内修复术或保守治疗[31]。
尽管动脉瘤腔内修复术的围手术期死亡率低，住院时间短，但是其长期死亡率比开放性手术高，且并发症较多，其中内漏是动脉瘤腔内修复术术后常见的并发症[32]。无论是开放性手术还是腔内修复术等医源性损伤因素都可能导致血管内皮细胞损伤，为血液循环中的细菌提供侵入动脉血管的机会[33]。因此，建议抗生素治疗贯穿于整个术前准备以及术后长期随访过程中。
5 预后
接受血管内手术治疗的布鲁氏菌感染性动脉瘤患者中，术后观察到大量瘘和破裂等并发症，死亡率高达22%[34]。接受药物治疗的布鲁氏菌感染性动脉瘤患者死亡率高达75%，远高于接受动脉瘤腔内修复术治疗的患者（16%）[35]。但由于缺乏有关症状持续时间、并发症和随访时间的数据，目前不能可靠地分析布鲁氏菌感染性动脉瘤患者的死亡率和生存率。因此，生活在布病流行地区或食用未经巴氏消毒的乳制品的患者应增加对该病的认识，及时诊断和治疗对预防以及减少布鲁氏菌感染性动脉瘤的死亡率非常重要。
6 展望
综上所述，早期诊断、联合足疗程抗感染治疗及正确把握手术时机是治疗布鲁氏菌感染性动脉瘤的关键。应加强患者的规范化治疗和随访管理，做到随访过程中动态评估，个体化制定治疗方案，提高患者依从性，从而达到治愈率上升，死亡率、慢性化率及复发率降低的目的。感染性动脉瘤作为一种布病罕见的并发症，其病因和危险因素尚不完全清楚，目前没有基于人群的流行病学数据或国际诊断标准，术前抗感染治疗的持续时间、手术时机及抗感染的疗程也存在争议，各种治疗方法因样本量不足尚缺乏大型随机对照试验，需要进一步探索研究。
引用: 王琳, 王艳, 袁剑伟, 等. 布鲁氏菌感染性动脉瘤发病机制、诊断、治疗的研究进展 [J] . 中华地方病学杂志, 2023, 42(12) : 1029-1032.
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