我们应避免使用 “液体过负荷”一词（译文）

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我们应避免使用 "液体过负荷 "一词

不仅在重症监护室团队内部，而且在我们与外部顾问沟通时，使用正确的词语或短语来描述特定的病理过程/病人诊断和/或状态都非常重要。这不仅仅是一个语义问题。使用不正确的术语会导致误解，甚至做出错误的治疗决定。例如，经常可以看到临床医生在检查水肿病人时说病人 "液体过负荷 "或 "高血容量 "或两者兼而有之，并建议限制液体摄入和/或使用利尿剂作为合理的策略，而在循环休克的急性复苏阶段，这种方法往往是不恰当的。

决心输出量及其对变化的新陈代谢需求的能力的根本决定因素是身体的有效循环血容量。总循环血容量分布在血液循环系统中，进入最初可以填充而不改变其扩张压力的血管，因为它们只是改变其构型而不是伸展，就像一个大的空气球，当初始吹入空气时没有任何可测量的扩张压力。然而，一旦超出这个体积，构型的改变就无法再接受更多的空气，而需要气球的壁伸展，扩张压力就开始增加。在此点以下的气球体积称为其非张力体积。在身体中，这个非张力容量占总循环血容量的60%到70%。如图1所示，通过改变血流分布、增加周围组织压力或增加静脉张力，非张力容量的数量可以迅速而动态地改变。有效循环血量反映的是高于非张力容量的容量比例，基本上与动脉压无关，因为动脉压是通过高阻力动脉血管耗散的，类似于 "血管瀑布"。相对于静脉顺应性的张力血容量决定了平均循环充盈压，也就是从体内流回右心室的静脉血流的背压。复苏期间输液的主要原因是增加张力循环血容量，从而使平均体循环充盈压升高。如果心脏能够承受增加的驱动压，那么静脉回流就会增加，从而导致心输出量增加。如果有效循环血量低，则平均体循环充盈压也低，如果有效循环血量高，则平均体循环充盈压也高。

图 1 非张力和张力血容量与体循环平均压 (Pms) 之间的关系及其与平均动脉压 (MAP) 和右心房压 (Pra) 的独立性。Pra 非常重要，因为静脉回流的驱动压 (Pvr) 是 Pms 和 Pra 之间的压力差。因此，在血容量相同的情况下，通过增加非张力血容量来扩张血管会降低 Pms 和 Pvr，从而导致心输出量减少。LV 左心室，RV 右心室。

因此，低血容量指的是血管内血容量低，即平均体循环充盈压低，水和电解质从间质和组织间隙净流入血流。这倾向于支持血容量，但组织刚性下降，血管储备丧失。与之相反，高血容量指的是血容量过多，此时平均全身循环压力较高，导致液体净流失到间质，从而形成水肿。导致高血容量症的原因可能很复杂，包括肾衰竭、充血性心力衰竭或肝功能衰竭，尤其是当这些情况与过度输液有关时。高血容量有时也与低钠血症有关，特别是在肝硬化、肾功能衰竭或心力衰竭患者中，这反映了自由水排泄的缺陷。不幸的是，高血容量症并不是人体可以应对的情况，因为所有应激状态通常都与低血容量症有关。这就是为什么临床医生经常需要使用利尿剂或超滤来干预高血容量管理的原因。从本质上讲，人体是在防御出血和低血容量。高血容量并不是优先考虑的问题。然而，在围手术期，低血容量和高血容量都会导致一些不良后果，包括急性肾功能衰竭、呼吸系统并发症、住院时间延长、费用增加甚至 30 天死亡率上升。

虽然高血容量总是与一些水肿相关联，但反过来也并非总是如此，即水肿并非总是与高血容量相关联，特别是在急性病患者中，尤其是那些患有败血症或其他类型血管内炎症反应（如胰腺炎、烧伤）的患者，他们的毛细血管通透性通常会发生改变。在这类患者中，即使平均体循环充盈压很低，富含蛋白质的液体也会从血管内渗漏到间质空间，从而导致合并低血容量和外周水肿。危重病人常见的低白蛋白血症会加剧水肿的形成，并延缓水肿的消退。如果同时存在血管麻痹，那么平均体循环充盈压可能会更低，尽管绝对血容量可能不会像张力正常时那样减少。这就是在治疗脓毒性休克过程中建议采取积极的初始液体快速复苏措施的理由。因此，在这些患者中，我们经常可以看到功能性或真正的低血容量，并伴有体内总水分增加和全身水肿。这些患者如果处于休克状态，通常需要更多的血管内输液，而不是限制输液或使用利尿剂。然而，究竟是积极的液体复苏还是联合扩容和输注血管加压药才是最有效的初始疗法，目前尚不清楚。在血管收缩状态下输注血管加压要可最大限度地减少容量反应性患者为达到可接受的平均动脉压目标所需的输液量。

即使毛细血管完好无损，静水压突然升高（例如与急性心力衰竭或急性肾上腺素能释放有关）也会导致水肿形成，水肿源于液体从血管内腔外渗至间质。40 多年前，Da Luz 和同事测量了这些情况下的血浆容量，结果显示血浆容量通常会减少。从那时起，谨慎的液体挑战已成为心源性休克标准治疗的一部分，因为尽管高血容量总是与水肿相关，但水肿可能与血容量增加、正常或减少有关，根据潜在的原因，输液可能有害，也可能有益。

根据这一解释，我们应该清楚，液体过负荷是一个定义不清的术语，经常与高血容量症混淆，但并非同义词。如果仅仅根据水肿的存在来使用该术语，就可能会出现管理上的失误，仅仅因为水肿被认为表明存在过量体液而不给患者输液或使用利尿剂。重要的是要记住，一旦患者在急性循环功能不全的初步治疗后病情稳定，就应使用利尿剂帮助排出体液，但只有在确实存在高血容量的情况下才可使用。对于那些需要进行复苏的患者，应仅限于在病情稳定或降级阶段使用。

总之，高血容量血症和体液过负荷这两个词经常交替使用，但它们的含义并不相同。"液体过负荷 "可能模糊地指与水肿有关的体内总含水量过多，但在医学界，最好完全避免使用这个词。高血容量症 "一词足以说明循环血容量过多，如果存在高血容量症，在采用限制液体和/或利尿剂的策略之前，需要对其进行适当的记录。

来源：Jean-Louis Vincent and Pinsky Critical Care (2018) 22:214.https://doi.org/10.1186/s13054-018-2141-7.斌哥话重症

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