横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的诊治

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横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的诊治

横纹肌溶解综合征发生时骨骼肌细胞溶解破裂，细胞内肌红蛋白释放出来，引起肾血管收缩、肾小管上皮细胞损伤以及肌红蛋白管型阻塞肾小管，导致肾功能不全甚至肾衰竭。其病因包括运动、药物、感染及代谢紊乱等。临床上以肌痛、乏力、尿色深为主要症状，实验室检查可见肌红蛋白、肌酸激酶升高，严重时会导致肝功能损伤、肾功能损伤、电解质紊乱等。治疗包括补液、碱化尿液、利尿、控制原发病、维持电解质平衡及对症处理。急性肾损伤是横纹肌溶解的严重并发症之一，如何保护肾功能，如何掌握肾脏替代治疗时机仍是临床医师探索的难题。

一、流行病学

横纹肌溶解综合征导致急性肾损伤的发生率为10%~55%，横纹肌溶解综合征占所有急性肾损伤的10%，预后差异很大，横纹肌溶解综合征诱发急性肾损伤的发生率高达59%^{[ 1 , 2 , 3 ]}。也有研究表明，4%~50%的横纹肌溶解病例并发急性肾损伤，而15%的急性肾损伤归因于横纹肌溶解^{[ 4 , 5 ]}。美国一项调查研究显示，每1万人中就有1人发生横纹肌溶解，占急性肾衰竭的8%~15%。也有研究报道，横纹肌溶解导致急性肾损伤的死亡风险高达83%^{[ 6 , 7 ]}。Jia等^[ 8 ]纳入329例横纹肌溶解综合征患者，其急性肾损伤的发生率为61.4%，肾损伤Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的发生率分别为18.8%、14.9%、66.3%，总体死亡率为19.8%，并发急性肾损伤的患者死亡率更高。横纹肌溶解综合征导致急性肾损伤的死亡风险较高，其诊治对于临床医师而言仍然是巨大的挑战，全面了解该病有助于临床医师及时采取正确的诊断和治疗措施。

二、病因

创伤、败血症、体力消耗、癫痫、蜂蜇伤、急性酒精中毒、胸腹外科手术、脓毒症、运动、药物(他汀类)使用、毒素生物制剂、代谢紊乱、长时间固定、基因缺陷等是最常见的与横纹肌溶解相关的临床因素，其中因脓毒症、蜂蛰伤、急性酒精中毒引起的横纹肌溶解综合征更易发生急性肾损伤^{[ 8 , 9 , 10 ]}。同时，也有报道称，肥胖患者更有可能同时发生横纹肌溶解和急性肾损伤，体质指数(BMI)每增加5 kg/m²，严重的急性肾损伤的风险约增加10%^[ 11 ]。

三、发病机制

目前，横纹肌溶解综合征导致急性肾损伤的发病机制尚不明确，其可能的机制为：(1)肾脏缺血：血管活性分子(如血小板激活因子、内皮素和前列腺F2a)的释放诱导肾小球动脉血管收缩，降低肾小球滤过率。肾血管收缩是由于过度的细胞外液泄漏到受损的肌肉细胞和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的二次激活，最终导致肾血流减少。与此同时，肌红蛋白和Tamm-Horsfall蛋白结合引起肾血管收缩。(2)肌红蛋白管型形成：骨骼肌破坏后，肌红蛋白释放入血，肌红蛋白水平超过肾脏排泄能力时，在肾小管内形成管型，阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。有研究表明，如果超过100 g的骨骼肌受损，循环中肌红蛋白水平超过血浆蛋白的结合能力时，肌红蛋白和尿酸在酸性尿中沉淀，形成梗阻管型，引起肾小管严重阻塞和坏死，导致记性肾损伤。(3)肌红蛋白对肾小管细胞的毒性作用：横纹肌溶解后肌红蛋白在肾小管中沉淀，减少尿流量，肌红蛋白血红素分子中所含的铁会产生自由基，导致细胞膜脂质过氧化，引起肾小管上皮氧化损伤和肾小管缺血性损伤，最终导致急性肾小管坏死^{[ 4 , 7 , 12 , 13 ]}。

四、诊断

目前，国际上尚无统一的横纹肌溶解综合征的诊断标准，该病主要通过病史、临床表现及相关实验室检查综合判断。血清肌酸激酶是反映肌细胞损伤最敏感的指标，血清肌酸激酶大于正常值高限的5倍或10倍(即1 000 U/L或2 000 U/L)并除外心、脑等损害导致的肌酸激酶升高或同工酶提示损害来自骨骼肌，即可基本诊断诊横纹肌溶解综合征。横纹肌溶解综合征的典型临床表现为乏力、肌痛、尿色深三联征。并发急性肾损伤时，患者血尿素氮、血肌酐升高，是横纹肌溶解的主要并发症^{[ 14 , 15 ]}。2012年KDIGO指南定义急性肾损伤诊断标准为：48 h内血肌酐上升≥26.5 μmol/L(≥0.3 mg/dl)或7 d内血肌酐上升≥ 1.5倍基线值水平或连续6 h尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1。有研究表明，肌红蛋白大于15 000 μg/L诱导急性肾损伤的发生率显著升高，与急性肾损伤的发生及需要进行血液透析治疗的相关性最显著^[ 16 ]。尽管肌酸激酶是横纹肌溶解综合征诊断的基石，但是肌酸激酶本身是否与急性肾损伤和死亡率相关仍存在争议。一些研究表明，肌酸激酶的初始值与峰值是预测急性肾损伤和死亡结局的可靠指标。然而，有些研究表明，肌酸激酶和肌红蛋白的初始值与峰值是急性肾损伤的危险因素，随着肌酸激酶水平的升高，急性肾损伤和肾脏替代治疗的风险增加以及死亡风险增加^{[ 17 , 18 , 19 ]}。一项研究表明，在400例肌酸激酶大于1 000 U/L的横纹肌溶解综合征患者中有38%发生急性肾损伤，不同的肌酸激酶水平发生急性肾损伤的风险不同，肌酸激酶在1 000~5 000 U/L时急性肾损伤的发生风险为42%，在5 000~15 000 μ/L时急性肾损伤的发生风险为44%，在大于15 000 μ/L时急性肾损伤的发生风险为74%^[ 20 ]。一项荟萃分析显示，肌酸激酶水平与挤压诱发的急性肾损伤之间存在显著相关性。持续的蛋白尿和低蛋白血症是急性肾损伤的独立危险因素^[ 21 ]。

五、治疗

横纹肌溶解综合征的治疗以积极控制原发病、补液、碱化尿液、抗氧化、保肝、抗感染、对症处理为基本原则。横纹肌溶解综合征导致急性肾损伤时，如何掌握肾脏替代治疗时机仍没有一个明确的指征，11%~36%的急性肾损伤患者需要接受肾脏替代治疗。有报道称，肾脏替代治疗通常基于液体状态和急性肾损伤代谢并发症的严重程度，而不应通过肌红蛋白或肌酸激酶的血清浓度来治疗^[ 22 ]。也有研究表明，入院时血肌酐≥125 μmol/L是急性肾损伤发病和肾脏替代治疗的最佳预测指标^[ 23 ]。有研究人员发现，McMahon评分( 表1 )可以预测肾衰竭风险、肾脏替代治疗(RRT)或导致横纹肌溶解综合征患者的死亡率。McMahon评分6分及以上与肌酸激酶水平大于5 000 U/L相比，在预测肾脏替代治疗风险方面具有更高的敏感性和特异性。McMahon评分小于5分提示有3%的肾脏替代治疗或死亡风险，McMahon评分大于10分提示有52%的肾脏替代治疗或死亡风险^[ 24 ]。有研究者调查了各种去除肌红蛋白的透析方法，发现连续性静脉-静脉血液滤过替代率高达3 L/h，已经被提倡为治疗横纹肌溶解综合征的方法之一^[ 25 ]。连续性血液透析滤过的血流动力学稳定性强，不仅可以清除毒素及炎症因子，还可以对机体的免疫功能和体温进行调节，对血清激酶谱的清除具有积极的促进作用。此外，联合使用超高通量膜和高剂量血液也有报道。除血液滤过外，体外血液净化技术的作用近年来也得到了探讨。

另一方面，液体复苏已被广泛应用于横纹肌溶解综合征的治疗，也是最常用的方法。据Dawley^[ 26 ]报道，液体复苏治疗包括快速、积极的静脉复苏以维持尿量，限制使用碳酸氢盐纠正酸中毒、应用甘露醇治疗少尿。Michelsen等^[ 27 ]建议早期液体复苏选用晶体，但不建议常规使用利尿剂、甘露醇、碱化或肾脏替代治疗。

同时，中医在横纹肌溶解综合征的治疗中也发挥着独特的优势。中医药具有多环节、多靶点、多途径、整体调理、毒副作用小、经济实用等优势，在横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的治疗中具有良好的应用前景。横纹肌溶解属中医"尿血"、"肌痹"等范畴，考虑病位在肌肉，与脾有关。因此，治疗上以健脾扶正、活血祛瘀为主。急性肾损伤为中医急重症，来势凶猛，变化迅速，临床表现复杂，多因外邪侵袭脏腑，导致肺、脾、肾功能之异常。有专家提出，急性肾损伤的发生是毒为先导、因毒致瘀、毒瘀互结，治疗急性肾损伤重在解毒化瘀。根据横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤的临床表现，可归属为"虚劳"、"关格"、"瘀证"、"腰痛"、"水肿"、"下消"等范畴。主要发病机制为本虚标室，本虚以肾虚、脾虚为主，标实多为血瘀、湿浊、湿毒、湿热等，治疗以活血祛瘀、通腑降浊为主。有报道称，姜黄素、丹参、川穹嗪、芦丁、三七总皂苷、苦碟子注射液等可防治肾缺血-再灌注损伤。临床也有报道称使用黄芪桂枝五物汤、扶肾利湿方、归脾汤等方剂结合现代医学疗法治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾损伤，效果优于单纯西医治疗^[ 28 ]。

横纹肌溶解综合征导致急性肾损伤是横纹肌溶解综合征的严重并发症之一。发生急性肾损伤时要依据肾损伤程度及时进行肾脏替代治疗，并积极控制急性肾损伤导致的一系列并发症。在治疗上可以采取中西医结合的方法，以期达到事半功倍的效果。

引用：刘春月,杨柳. 横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的研究进展[J]. 国际移植与血液净化杂志,2022,20:(02)：1-4.

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