意大利风湿病学会关于类风湿关节炎心血管风险评估建议

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意大利风湿病学会关于类风湿关节炎心血管风险评估建议

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的结缔组织病，可伴有心血管疾病、肺部疾病或血液系统疾病等多种关节外表现，流行病学显示我国RA患病率约0.42%，患者总数约500万 ^[ 1 ]。在我国，有心血管危险因素的人群逐渐增加，心血管疾病（CVD）发病率和死亡率逐年升高，城乡居民疾病死亡构成比中，CVD占首位。因此，RA患者的心血管风险管理是重要的临床需求之一，2023年 Clin Exp Rheumatol杂志发表《意大利关于类风湿关节炎心血管风险评估的建议》 ^[ 2 ]，本文将对其进行详细解读。

针对RA患者CVD相关指导意见于2017年 Ann Rheum Dis更新发表《2016 EULAR建议：类风湿关节炎以及其他形式的炎症性关节病患者心血管疾病风险的管理》 ^[ 3 ]，该指南明确指出了RA患者CVD风险管理建议。为了临床过程中便捷实施，意大利风湿病学会心血管肥胖和风湿病（CORDIS）研究小组指导委员会基于该推荐意见，对相关文献进行了叙述性回顾，对当前RA患者心血管风险评估证据的方法学强度进行了评估，提供了一个在临床工作中方便快捷的心血管风险评估指导意见——"意大利风湿病学会CORDIS研究小组的立场文件：意大利关于RA心血管风险评估的建议"。该推荐意见基于循证医学证据，提拱了5个RA患者心血管风险评估的指导建议（见 表1 ），有助于识别应采取预防策略以改善心血管结局的RA患者，帮助风湿免疫科临床医生在临床实践中正确评估RA患者的心血管风险，全面推进RA患者健康综合管理。

该评估方法是根据意大利创建的心血管风险因素和心血管风险分布Progetto Cuore算法 ^[ 4 ]，结合更新后的EULAR建议，同时纳入8个危险因素：性别、年龄、糖尿病、吸烟习惯、收缩压、总胆固醇血症、HDL胆固醇血症和高血压，然后将该Progetto Cuore算法所得结果×1.5用于评价意大利RA患者的心血管风险，具体评估分层见 图1 。CORDIS小组根据循证医学证据，将以下因素认定为RA患者心血管风险有利因素：血清学阴性、疾病持续时间<10年、无关节外表现、躯体功能保留（定义为健康评估问卷评分≤0.5）和病情缓解≥1年（根据标准化疾病活动度评分28或临床疾病活动性指数临界值定义）。

该推荐意见相较于2016年EULAR心血管风险管理建议，更新内容主要体现在以下几个方面。首先，在心血管药物影响因素中，相较于EULAR建议中根据对患者的风险-受益分析，糖皮质激素（GC）应以尽可能低的剂量和最短的持续时间使用，意大利风湿病学会的推荐意见更具有临床可操作性，明确指出"泼尼松剂量或等效剂量≥7.5 mg/d或连续治疗≥3个月"均应进行心血管评估，强调了GC对RA患者心血管的不利影响，提倡风湿免疫科医生在RA治疗中尽量低剂量并减少长程用药。其次，该推荐意见相较于2016年EULAR对于RA患者心血管风险评估更具有针对性，将抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阳性纳入心血管风险重点监测指标之一，强调了ACPA与动脉粥样硬化（ATS）相关性循证学依据，明确了调控RA相关可变因素对于降低心血管风险的必要性。再者，该推荐意见将多次DMARDs失败列为心血管风险评估的参考指标，其中将传统合成的改善病情抗风湿药（csDMARD）和生物合成的改善病情抗风湿药（bDMARDs）治疗失败均纳入其中，强调了全身炎症状态、疾病活动度和ATS的关系，因此，积极控制RA病情利于心血管风险控制。最后，相较于2016年EULAR对于NSAIDs谨慎使用的推荐建议，意大利风湿病学会强调，使用NSAIDs特别是联合GC使用时，必须应用Progetto Cuore算法进行心血管风险评估。另外，任何推荐意见都是随着治疗理念与时俱进的，意大利风湿病学会推荐意见重点关注了NSAIDs和GC对于心血管的影响，但同样可能存在潜在具有心血管风险的靶向药药物并未纳入其中，因此，RA患者心血管风险评估推荐意见的进一步完善可能需要更全面的循证数据支撑。

本实施办法的推出，为广大风湿免疫科医生对RA患者心血管风险管理提拱了便捷的方法。但是，国外各类指南对于指导我国临床实践仍有一定的挑战。一方面，该建议的推出是基于意大利本土人群，我国特殊的饮食结构、居民生活方式或种族差异等可能会有一定影响；另一方面，对于RA的治疗策略各国风湿免疫科专科医生可能存在差异，如有心血管影响的相关药物使用频率或者相关中药的使用可能均有一定影响。2023年，世界中医药学会联合会骨质疏松专业委员会、上海中医药大学附属龙华医院、中日友好医院和教育部筋骨理论与治法重点实验室联合出台了《类风湿关节炎中西医结合诊疗专家共识》 ^[ 5 ]和2023年海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组提出《类风湿关节炎慢病管理专家指导意见》中均强调了对RA患者心血管病加强管理 ^[ 6 ]，但目前尚缺乏基于中国国情的具体实施办法。总之，该推荐意见对于识别和管理RA患者心血管风险具有重要的指导意义，期待基于我国国情的具体实施办法。

引用：孟德芳,魏华. 2023年意大利风湿病学会关于类风湿关节炎心血管风险评估建议[J]. 中华风湿病学杂志,2024,28(03)：215-216.

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