《药神》揭示的医药困境，正孕育千亿美元创业市场
2018年一部根据真实事件改编的电影《我不是药神》，让人们认识到世界上真的存在“有好药能救命但就是买不起”的现实悲剧，也把特药（能治疗某种疾病的特效药）做了一个大范围普及。
特药尤其是新开发出来的新特药，由于价格昂贵等客观原因，短时间内并不会被纳入医保报销用药目录，此部分的用药花费很大程度需要靠患者自费承担。
针对这个困境，微保新进推出的特药保险“药神保”在业内引发了不小的轰动，用户购买保险后在罹患大病时，可以直接选择特药治疗。
其实不仅是商业机构，医保机构也在推动用药合理化，多年来不遗余力地推出了多项递进式药品相关的政策法规，推动着医药行业的利益格局重新洗牌。
这些努力都是在解决患者用药自费比例高的难题，而这个难题的本质就是支付问题。
具体到用药方面，各式创新更是层出不穷。从健康人群到带病体人群，从重疾到慢性病，从保障未来风险到解决眼下之困，创业公司正在医药产业链的各个角度寻找创新的切入点。
虽然这些创新目前都还很初期，但整体变革的大趋势已经呼之欲出。围绕在用药终端正发生的产业变革，笔者特意采访了：众安健康事业群、大象保险CEO杨喆、众诺普惠创始人查佶、健易保合伙人王春晓、镁信健康CFO瞿育绮、百度风投投资VP任博冰。
此文将主要回答以下三个问题：
用药管理领域正在发生哪些趋势性变化？
当下的创新都有哪些维度？
回归商业这些创新有多大想象空间？
医保与商保双管齐下
医疗的根本困境无外乎两个“看病难与看病贵”。
在中国看病难的本质在于大三甲医院医疗资源过于集中，人们不管大病小病都往三甲医院挤，导致三甲医院人满为患，而低等级医院特别是基层医疗机构则缺乏患者，从而更得不到医疗资源倾斜，久而久之形成恶性循环。
2009年新医改正式启动，提出了分级诊疗、建立医联体等医改政策，意欲加大对基层医疗机构的扶持力度，将患者向下传导，最终实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的均衡化医患资源分配。
针对“看病难”的问题本文就不再延伸讨论，回到“看病贵”的问题，解决“用药贵”是首要任务，在这方面政策层面也是不遗余力地在推进各种新制度安排。
1、政策挤泡沫
首先从药品流通渠道来看，医院体系一直是药品销售占比最高的终端，尤其是大三甲医院（住院+门诊）。长久以来“以药养医”也渐渐成为了行业惯例，导致药价高企，甚至出现低毛利的“好药”纷纷被药企舍弃，“低价救命药市场难寻”的新闻频频见诸报端。
近年来，两票制、医院用药零加成、控制医院药占比、鼓励处方外流等政策都在推动降药价。
其中“两票制”强制要求药品从药厂到医院的流通过程中只能开立两次发票，旨在减少药品流通环节以削减中间商加成空间；而“医院用药零加成”则直接打掉了“以药养医”的行业通例，在源头抑制了催高药价的初始推动力；“控制医院药占比”的举措则在医疗过程中做了管理细化，这就倒逼医生回归医疗本身而不是总想着开高价药“挣外快”；“鼓励处方外流”则意在强化用药环节的充分竞争，引导院外零售药店和基层医疗机构分流购药需求。
控流通、控终端、控医疗、促竞争等医改主张，都旨在降低药价虚高的现实困境，让患者能更便宜地用药。而去年政策开始推行的带量采购，则在医保端开始帮助患者做控费。
通过带量采购的“团购”模式，医保能比个人在与药企的谈判中获取更低的药品采购价格，特别是针对高价的特药。而被纳入医保基本用药目录的特药，不论归入甲类全报销药品，还是乙类部分报销药品，对患者来说都比丙类全自费药品要“便宜”得多。
医保在“保覆盖、保基本”的原则下，也开始关注有普遍需求的高价药领域，在看重经济性的同时也开始关注疗效性。但正如百度风投投资副总裁任博冰所说，“在新特药领域，特别是肿瘤方面逐渐增多的新疗法，医保可能永远都无法实现全覆盖，商保与医保在用户和功能上会逐渐分层。”
2、需求被大量唤醒
除了政策端不遗余力的控费举措，在需求端人们对更好疗效的治疗与用药方案的需求，随着人们收入水平的不断提高而开始愈发旺盛。
横向对比，欧美等发达经济体，医疗卫生费用总支出占GDP的比重普遍达到了10%以上，美国更是高达17.2%，而国内这个比值刚刚过6%。
随着国民经济的不断发展，中国消费者在医疗卫生方面的支出还有很大的增长空间，特别是在有特殊疗效的特药领域，其需求会更加被释放出来。
再加之《我不是药神》这类电影的科普宣传，大量非患病人群也渐渐意识到了特药的存在。
近年来百万医疗险的崛起，很大程度上是被年轻消费群体的需求带动起来的。
据镁信健康CFO瞿育绮介绍，目前国内加快了抗癌创新药审批速度，近两年上市了非常多的抗癌新特药，然而因为这些创新药普遍价格昂贵且主要在院外的DTP药房（既卖药也审核处方、提供药事服务）供应，出现了非常大的保障缺失问题。
为此，镁信健康联合泰康在线和微保平台推出了“药神保”，其可以报销已上市的所有特药，不论是院内用药还是院外用药。
根据微保5月8日发布的数据显示，“药神保”4月25日上线7天的销售转化率，就达到了微保原明星产品“微医保”的4倍，成为微保平台目前最受欢迎的“爆款”产品。药神保”的爆火，足见消费者对特药需求的旺盛程度。
但如任博冰所言，近些年火爆的互联网明星保险产品，覆盖的大多是90后甚至95后年轻健康人群，他们还没有大范围进入患病阶段，也就是说商保在解决当下的医疗支付难题上还没有发挥出巨大价值，但也是商保流量上的巨大机遇。
数据显示，在2017年的5.15万亿全国卫生费用总支出中，商保赔付只有1300亿，占比不到3%。
“当下的商保产品主要解决的是健康人群未来的医疗支付难题，而对当下的支付困境作用寥寥，我们需要开发出更多能解决当下已患病人群支付困难的保险产品。”健易保合伙人王春晓对笔者分析道。
3、商业支付方崛起
虽然2018年商业健康险的报销费用支出只有1300亿，但其全年总保费规模达到了5448亿，是所有险种中增速最高的，预示着商业健康险正在崛起。
为了在行业红利中不断拓展自己的市场份额，除了瞄准健康人群外，各保险公司也在积极探索带病体人群可以购买的保险产品。
而要做带病体人群的健康险产品，就必须掌握带病人群的医疗数据，尤其是用药数据。针对这个巨大的产业机会，各创业公司纷纷跃跃欲试，在产业的各个节点寻找着创新的可能。
比如健易保主要针对4.5亿患者人群开发保险产品，欲从B端切入获取足够用户和数据后再向C端突围；众诺普惠主要围绕大病人群的高额治疗费痛点，提供各类零首付零利息的金融分期解决方案；众安作为互联网保险公司的代表，在尊享e生2018年的迭代升级中也加入了特药加油包服务，欲为院外特药用药提供报销保障；大象保险作为独立的互联网保险平台，在连接用户与保险公司的同时也在积极布局医疗健康与医药服务领域。
这些创新对患者而言是为了解决痛点；对保险公司等支付方而言可以增加产品性价比，同时帮助其控费；对药企、药店、医院等医疗相关机构而言提供了更易对接的支付方。
商业支付方的创新繁荣，在加速“看病贵”问题的解决。但与此同时，中国在这方面的创新才刚刚起步，仍需要向医疗保障体制非常发达的欧美市场借鉴成熟的商业模式。
4、借鉴PBM模式
PBM模式又名药品福利管理，是美国医药市场一种专业的第三方服务提供商，主要起到在保险公司以及大企业雇主等支付方、药企、药店与医院之间协调控制的作用。
PBM主要为支付方负责，帮助后者控费。因为手里有大量保险用户，PBM会和各个药企谈判获取一个足够低的产品折扣价，再通过合作药店完成药品的销售和配送，在这个过程中用户完全不需要出钱。
“在和药企谈判这个点上，PBM和国内的带量采购政策是相似的。”众诺普惠创始人查佶对笔者说道。
而且PBM还有审核处方功能，对于医生开具的处方药，其会承担合理性审核的工作，在兼顾疗效和经济性的情况下为用户开药。
查佶认为，以量换价驱动用药控费是PBM最重要的核心价值，和HMO（管理式医疗）一样，主要就是起到协调各方控制成本的作用，只不过PBM主要专注于药品领域，HMO串联支付方、医疗服务方、药品提供方的全部环节。
在行业演变的过程中，PBM由于掌握了向上游议价的能力，又有下游的药店网络，就开始收购连锁化药店自己做药品销售及配送业务。当然也有连锁药房收购PBM的案例。
完成了纵向一体化整合的PBM因为在产业链上有了极强的话语权，开始威胁到支付方的利益，因此近几年美国市场开始频繁出现保险公司并购大型PBM企业的事件，其中最为知名的就是2018年3月美国第4大的健康险公司Cigna以670亿美元的价格收购了美国最大的PBM公司快捷药方（英文名：Express Scripts）。
国内医疗市场和美国差异巨大，很难照搬国外成熟的PBM模式。就像任博冰对笔者说的，“国内相关领域的创业公司很难找到国外的对标企业，因为它们都是在围绕中国的实际情况做本土化创新，像PBM、HMO、PPO这种成熟模式有其国外特殊的初始发展环境，我们只能借鉴其思路，但最终的模式肯定会很不一样。”
中国创新模式群像
围绕“用药贵”难题在各类人群不同场景下的痛点，中国的创业企业在各个角度寻找着创新的机会。
1、从健康人群到带病体人群
在传统的健康险行业，对于被保人都会有一个健康告知过程，主要用于筛选出标准体人群，即健康人群。因此健康险主要是为健康人群提供的未来健康风险保障。
对于近几年才开始爆发增长的健康险，其主要覆盖的还是年轻消费群体，其普遍还没有进入患病的高峰期，因此健康险在医疗用药方面的支付占比特别小。
而当下中国已患病人群有4.5亿，他们普遍是没有事前购置保险的人群，只有医保可以报销医疗及用药花费。但对于大病特药和慢性病特药，医保的报销比例非常有限，甚至大部分需要自费购买。
针对这个痛点，健易保主要围绕慢病人群做文章,帮助慢病人群做用药控费。而众诺普惠主要针对大病人群的高额治疗费用做文章，在大病特药方面推出了不同类型的分期支付解决方案。
具体到产品层面，针对的就是“付不起”痛点、“不敢用”痛点、“并发症”痛点等。
2、“付不起”难题
不论是大病特药的高药价负担，还是慢性病特药的长期用药负担，对于已病人群来说都是一个巨大的经济负担。
如果负担不起，患者就会选择减少用药甚至停止用药。站在药企的角度，则希望患者能满依从性用药。
多年来以医院为主要销售终端的医药流通网络，由于存在着“以药养医”、高入院营销费用等问题，导致药价高企。而药企特别是国外药企，为了维持自己在世界各地的定价统一性，也会保持一个较高的价位。
但在一系列医改举措下，医药流通的很多中间环节已经被打掉，药品销售也正在往院外转移，药企此时其实有很强的动力返利给用户以提高产品销量。但国内政策不允许使用赠药的促销手段，药企由于受全球价格体系的制约也无法直接降价，而这个返利空间就给很多创新提供了可能。
健易保的做法是先和药企谈折扣价，然后做成保险产品在患者购药时以用药福利的形式赠送给用户。只要用户有了这个用药报销的保险，就可以在用药达到一定依从性的情况下得到部分购药费用报销。
而众诺普惠的做法是针对大病特药患者提供零首付零利息的分期支付解决方案，解决患者一次性付费的负担，同时还不用支付分期的资金成本，从而也为患者提供了新的支付手段以救治自身疾病，降低患者群体的支付门槛，同时提升适用人群用药比例。而其中的利息成本，其实也是从药企的让利中抵扣的。
另外还有一种场景，即购药费用医保能报销，但是报销有延时。对于数万元的药价，很多病人垫付有压力，就会选择延缓用药或者间断用药，而这很不利于控制病情。为此众诺普惠提供医保报销垫付服务，等患者拿到医保报销款时再把钱还给众诺普惠，这个服务也是零利息的，降低患者资金压力，并提高患者的用药依从性。
3、“不敢用”难题
在罹患大病选择特药治疗的场景中还有一类痛点，即每个人的体质制是不一样的，用药后的疗效也是不统一的，很多病人就会犹豫要不要用。
这对于药企来说也是一个用户流失的风险，因此药企也有很强的动力希望能留住这些用户，甚至不惜付出一定的成本来对冲在疗效上的不确定风险。
为此健易保开发出了“疗效险”产品。即病人如果用药就能得到这样一个保险，如果最终用药的疗效达不到预期的效果，患者便能得到一笔赔偿，以此抵消用户的担忧，从而提高用户对特药的接受程度。
而在触达用户的场景上，健易保并没有使用很流行的互联网模式，而是在药店和医院这些直接能与病人接触的场景完成获客。
据大象保险CEO杨喆介绍，大象保险在疗效险方面也有布局，其联合制药企业以特定病种药品为保障视角，针对临床药、新特药、肿瘤药、慢病药等定制多个专项药品疗效险。
4、“并发症”难题
对于慢性病患者而言，其实其最迫切的担忧可能还不是当下的用药负担，而是其很可能在未来出现某种并发症，比如高血压病人有可能出现脑梗、心梗等重症。
为带病人群提供其能购买的医疗险是健易保的目标。
健易保先是从B端切入，帮助药企提高患者的用药依从性，等积累了足够的病人用药数据后就可以做精准的产品设计，设计出带病体人群能够购买的医疗保险。
健康险发展多年之所以只做健康人群的保险，就是由于缺乏带病人群的医疗数据，没有这些数据设计出来的保险就存在无法控制的赔付风险，而健易保等创新公司目前无论选择了怎样的切入点，最终的落脚点都是要获取足够的医疗数据，向直接2C的业务转型做储备。
据王春晓介绍，健易保现在已经开发出了带病人群可以购买的重大疾病用药保障保险，而且能保当前疾病的强关联重疾，比如帮高血压病人保心梗脑梗、帮心梗病人保再梗等。只要患者遵医嘱用药，做好健康管理，在每一次购药时健易保都会奖励其一定的保险额度。
“我们是市场上首个开创用药保障保险的，而且已经有其它公司开始跟进我们的产品了。”王春晓向笔者说道，“保险条款很容易复制，但背后支撑保险产品的用药大数据是对手无法复制的。”
5、中国式用药福利管理
由于中国的医疗报销体系不是以商保为主，因此主要为商保服务的PBM就很难在中国完全照搬使用。而且医保作为全国统一的最大支付方，本身对药企就有很强的议价控费能力，也不太需要PBM服务。
而中国创业公司的真正机会，在于医保报销比例有限与自费比例过高的现实困境下，如果为用户提供更好的用药报销解决方案，同时能做到有效的控费。
从产业生态层面看，商业健康险正在快速崛起，有望成为一支重要的支付力量，有效补充医保报销比例有限的难题，逐步替代掉个人自付的部分；中国的创新药也在快速推进，随着原研药企的不断出现，就能摆脱进口特药的制约，在控费方面有了更多的降价空间；而随着允许处方外流的政策落地和DTP药房的大量出现，药品的终端销售网络也将变得功能更健全。
在这些产业趋势之下，创新企业要做的就是如何协调各种已有资源，找到在这个阶段愿意付费的主体，开发出一条能够走得通的业务，再向最终的用药生态综合管理演进。至于最终能做成什么样子，就要看整个产业及政策会如何演化，留给创业公司的腾挪空间有多大。
笔者从众安健康险事业部了解到，尊享e生的肿瘤特药服务，提供的用药服务覆盖全国200余个城市、约964家合作DTP药房。通过全国覆盖范围的专业药店网络，打通药品直付流程，针对责任范围内药品，用户可在指定药店直接“零元取药”，无须自行垫付费用。这可以说是保险公司利用现有医药产业基础设施做产品创新非常典型的案例。
据杨喆介绍，大象保险去年和国内某头部医药电商B2B平台达成战略合作，间接拥有了线下20多万家药店的资源，在触达更多患者用户的同时也设计并提供了多种用药保障产品。
是否也有千亿美元想象空间？
被保险公司收购了的北美最大PBM公司快捷药方2016年的营收就达到了1002亿美元，虽然是个独立第三方，但在整个医药生态内已经是一个不逊于保险公司、药企、医院等参与方的巨无霸。
中国的医药福利管理创新才刚刚起步，虽然模式必定和美国的PBM大不相同，但最终能否成长为和美国顶级PBM企业一样的规模会是所有创业者和投资人都很关心的问题。
首先从产业规模来看，2018年医药流通行业的总成交规模是2万亿，而作为商业支付方的商业健康险的保费规模是5448亿（而且业内人士乐观预测未来5年会增长至2万亿）。整体的大产业天花板是足够高的，而且仍处于快速扩充的阶段。
但具体到创业公司能切的蛋糕，2018年相对容易触达的社会零售药店的销售规模只有4000亿，虽然医院的用药正在外流到零售药店但仍需要一个过程。而商业健康险虽然保费规模不断在做大，但由于切的主要是年轻的健康人群，进入密集的患病报销期还得等10年左右的时间。
整体来看创业公司所在的产业想象空间很大，但具体到创业公司能把握的小趋势，仍需要一定的等待期才能到来。
另外，美国的PBM公司之所以能做的很大，是因为它们在发展的过程中渐渐从第三方监管者的角色侵入了终端的连锁药店业务，甚至拥有了自营的药房。但中国对药品销售管制特别严苛，笔者采访的几位创业者均表示不会涉足药品销售环节。因此，在这一方面中国创业公司的想象空间可能不会像美国成熟公司那样巨大。
就像任博冰分析的，目前中国在医药领域的保险创新探索还很初期，有自身的限制条件，目前的创业公司还主要是从一些很小的点切入，而且不同的切入点的打法也很不相同。比如对于重疾药品，最终的保险想象空间可能就是药品市场规模，而对于慢病药品，未来的想象空间可能是医疗服务产品和商业保险产品总的市场规模。
因为国情特殊，又没有可以完全对标的国外成熟商业模式，对于中国在医药领域做创新企业而言，未来想象空间巨大，但同时挑战也很大。
*本文转载自小饭桌，作者：石富元，动脉新医药获授权转载。
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作者 | 石富元
编辑 | 刘宗宇
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