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Original Mirza 梅斯皮肤新前沿 2023-01-04

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目前治疗斑秃的方法旨在免疫抑制或免疫调节疾病的活动性，但治疗效果常常无法令人满意，复发率很高，尤其是在病情较严重的病例中。由于病程不可预测，而且通常在第一年内观察到自发缓解，治疗效果很难估计。此外，现有的治疗方案似乎不会影响疾病的长期病程，因此迫切需要新的、更有效的治疗方法。

皮质类固醇

1.外用皮质类固醇

局部皮质类固醇被广泛用于治疗局限性斑片状斑秃，并作为儿童的一线治疗，因为它们的副作用很小。它们也被推荐作为更严重斑秃的辅助治疗。丙酸氯倍他索泡沫是一种安全、耐受性好的治疗斑秃的方法，具有良好的美容接受性和依从性，在闭塞状态下效果最佳。戊酸倍他米松泡沫也是治疗轻到中度斑秃的有效方法。

对于12岁以下的儿童，应首选中等强度的局部皮质类固醇(如糠酸莫米松、甲泼尼龙)，因其良好的治疗指数。不良反应包括毛囊炎和罕见的皮肤萎缩，这在大多数情况下是可逆的。

2.皮损内注射皮质类固醇

皮损内注射皮质类固醇是治疗局限性斑块状脱发再障的一线建议，单独或联合局部皮质类固醇治疗。较佳的皮质类固醇是曲安奈德。通常每4-6周进行3-5次治疗。

然而，如果需要，可以在没有不良反应的情况下进行更多的注射。每次用生理盐水或局麻药1：1稀释曲安奈德10 mg/ml(晶体混悬液)，皮内注射小滴，以避免萎缩。注射是用细针(27G)进行的，优先在病变边缘进行，以限制进展。曲安奈德的最大注射量不应超过1.5-2毫克/平方厘米。

眉毛和胡须区域的注射只能由有经验的医生进行，而滴剂注射不应超过1毫克/平方厘米。在治疗者中，毛发再生预计在大约4-8周内开始，而如果在3-4次治疗后没有反应，治疗就应该停止。

皮损内注射类固醇的疗效主要是在有限的斑秃中进行的研究，显示毛发再生率>50%，从56%到97%不等。然而，在一项对10名广泛性斑秃(SALT>50%)患者的回顾性研究中，报告的治疗反应为60%。病灶内注射似乎对活动性疾病患者更有利。

最近关于皮损内不同浓度的曲安奈德治疗斑秃的疗效的系统综述和荟萃分析报告称，在5和10 mg/mL浓度下，毛发再生率相当，而当浓度低于5 mg/ml时，毛发再生率较低。最常见的副作用是注射过程中轻微的疼痛和皮肤萎缩，这在大多数情况下是可逆的。在眉毛注射时，存在眼压升高的风险。

3.全身性皮质类固醇

全身糖皮质激素治疗斑秃的方法有口服冲击疗法(PT)、静脉注射疗法(IV)、肌肉注射疗法(IM)或连续疗法(CT)。报道的治疗方案在不同的研究中各不相同。因此，结果很难比较，有效率从28%到84%，对于蛇床型，AT和AU显示出相当不令人满意的应答率。（根据随访期的不同，报告的复发率在25%至75%之间。在一项比较研究中，CT被报道不如PT和IM有效，后者是最有效的。）一项口服PT的安慰剂对照试验发现，强的松龙治疗组有40%的患者有显著反应，3个月内有25%的患者复发。尽管文献中没有关于PT严重或长期副作用的报道，在儿童中也是如此，但众所周知的类固醇副作用构成了它们在斑秃中广泛和长期使用的障碍。

口服皮质类固醇被认为是治疗成人中重度斑秃单独使用或联合局部使用皮质类固醇的一种合适的一线治疗方法。在日常实践中，起始剂量为1毫克口服PT/kg体重，在8天内逐渐减少，然后局部应用皮质类固醇3周被证明是相当有效的；这个过程应该重复至少3-4次。在急性期，口服或静脉注射PT疗效通常看起来较差，因为此时头发周期被打断，头发脱落；然而，它可以刺激和缩短头发再生的时间。

局部敏化疗法

DPCP的局部致敏推荐用于长期(>2年)广泛的AA、AT和AU，其使用是非标签的。在这种模式下，敏化剂DPCP被用来诱导过敏性接触性皮炎，通过一种尚不清楚的作用机制使头发重新生长。这可能是由于抗原竞争导致局部免疫调节。其他接触性致敏剂，如方酸二丁酯(SADBE)和二硝基氯苯(DNBC)，已被用作对DPCP无效的情况下的替代品或替代品。

首先用2%DPCP溶液对患者进行致敏，该溶液应用于头皮的小面积（2平方厘米）。随后，每周使用从0.001%溶液开始缓慢上升的DPCP浓度，直至达到持续24-48小时的轻度过敏性接触性皮炎。然后每周一次继续使用适当的浓度进行治疗。在大约四个月的治疗后，预计头发再生开始。然后继续局部应用DPCP直至达到最大反应，然后进行间隔较长的维持治疗。停药后或由于间隔时间延长而复发的病例通常对重新开始DPCP治疗反应良好。如果没有反应，应在6个月后停止治疗。

副作用包括枕部或颈部淋巴结病、严重皮炎直至大疱性或荨麻疹反应、色素沉着、色素脱失和流感样症状。多形性红斑样反应、发烧和头痛的报道较少。

局部刺激疗法

蒽林是DPCP在广泛性AA或AT中的替代品，特别是在儿童中，因为它的副作用较少，但也可以在成人中进行。局部应用蒽林会引起刺激性皮炎，通过一种未知的作用机制促进头发再生。优点是它可以在家里使用，浓度在0.5-1%之间，每晚使用的时间逐渐增加，从10分钟到一夜不等。一旦蒽啉引起的轻度皮炎缓解，就会逐步增加剂量或时间。通常在3-4个月后出现反应；在这种情况下，治疗应该持续更长时间。

不良反应包括接触时皮肤、金发和衣物的严重刺激和变色。然而，许多患者意识到在家中自我治疗的可能性，以及与局部致敏疗法相比，这种治疗与特定的长期免疫系统改变无关。

其他治疗方法

甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（MTX）在重度AA中的疗效似乎中等，缓解率在38–64%之间，而据报道其与口服皮质类固醇的组合更有效。MTX通常给药时间较长，停药后复发率较高。大多数研究报告的严重不良事件很少或没有，包括儿科患者。然而，这种方式的有效性和安全性仍然缺乏确凿的证据，只有在标准治疗耐药并伴有严重心理负担的严重疾病患者中才应考虑使用。人们一致认为MTX可以用于13至18岁的青少年。

其他系统治疗

环孢菌素A单独治疗或联合口服皮质类固醇似乎对重度斑秃有中度疗效。然而，考虑到它的风险状况，应该避免在AA中使用它。一般不推荐使用硫唑嘌呤和柳氮磺吡啶，而氨苯砜治疗斑秃不成功。

肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂在治疗斑秃方面未能证明是成功的；报道甚至显示在抗肿瘤坏死因子治疗的患者中首次出现斑秃。相互矛盾的是关于dupilumab的数据，它已经被证明在接受过中度到重度特应性皮炎治疗的并存AA患者中诱导毛发再生。然而，也有病例报告描述了首次使用dupilumab治疗的斑秃。有趣的是，单克隆抗体alemtuzumab和ocrelizumab也被怀疑在接受多发性硬化症治疗的患者中诱发斑秃。

光线疗法

1.补骨脂素联合紫外线A(PUVA)疗法在一些研究中显示了反应，但在另一些研究中没有效果。鉴于复发率很高，而且延长和重复疗程会导致不可接受的累积UVA剂量，这种成功率有限的方法不能被推荐。

2.准分子激光治疗斑秃的有效性已经在一些研究中进行了研究，最近在系统综述和荟萃分析中进行了综述。尽管它似乎产生了良好的治疗反应，50.2%的患者实现了美容上可以接受的毛发再生，但证据基础有限。

3.外用钙调神经磷酸酶抑制剂

局部使用他克莫司治疗AA的效果并不令人满意，尽管在日常实践中经常在眉毛上使用标签外应用，以避免面部皮肤长期使用类固醇。

4.前列腺素F2α类似物

局部应用比马前列素和拉坦前列素在一些研究中显示出中等疗效，而在其他研究中没有观察到反应。然而，它们可以作为睫毛斑秃的个体化治疗方法。

5.富含血小板的血浆

少数研究和病例报告建议使用富含血小板血浆(PRP)治疗斑秃，然而，缺乏有力和令人信服的证据。最近一项针对27名患者的随机对照试验显示，PRP对斑秃的疗效有限，但可能在恢复脱发贴片的免疫平衡方面发挥作用。

6.外用米诺地尔

在日常实践中，米诺地尔经常用于治疗斑片状AA。但是，应该记住，局部米诺地尔没有抗炎作用。它主要用于增强毛发生长，作为与其他能够阻止或逆转炎症浸润的治疗方法的联合用药。

7.口服维生素D和锌补充剂

口服锌和维生素D的疗效仍然存在争议，文献主要由小型病例对照研究和病例报告组成，关于此类微量营养素在治疗斑秃中的作用，结果相互矛盾。虽然缺锌在斑秃患者中并不常见，但与对照组相比，斑秃患者的血清锌水平较低，而与新诊断的斑秃患者相比，抵抗性斑秃患者的血清锌水平明显降低。在斑秃中口服补锌的理论基础主要是基于它的免疫效应。

维生素D受体在毛发发育中的重要性在遗传性维生素D抵抗佝偻病患者中得到证实。然而，维生素D在HF循环中的确切作用仍不清楚。一项经过12年随访的大型前瞻性研究发现，膳食、补充剂或总维生素D摄入量与AA事件之间没有显著关联。考虑到维生素D缺乏症在斑秃患者中的高患病率，甚至在普通人群中，筛查维生素D缺乏症患者并相应地补充维生素D可能是有益的。

新兴疗法

JAK抑制剂

斑秃的局部炎症在很大程度上是由JAK-STAT途径介导的。在斑秃中，有促炎细胞因子的过度表达，这些细胞因子通过它们的受体通过JAK/STAT通路发出信号。这会导致JAK介导的干扰素-γ和IL-15的产生，从而促进炎症反馈循环，从而进一步促进局部炎症。考虑到JAK-STAT通路在介导CD8+NKG2D+T细胞应答中的关键作用，这是斑秃发病机制的主要组成部分，因此JAK抑制剂(JAK抑制剂)成为斑秃的一种新的治疗选择也就不足为奇了。JAK抑制剂是小分子，可以抑制JAK酶，干扰JAK-STAT信号通路，从而阻断不同细胞因子的下游信号。

几种JAK治疗斑秃的疗效目前正在临床试验中进行研究，其中一些已经显示出令人振奋的结果。口服托法替尼5 mg在32%的严重AA、AT和AU患者中显示出50%以上的反应。据报道，停药8.5周后复发。另一项给予较高剂量(5-10毫克)的研究显示，大约67%的患者有反应，在治疗结束后2-6个月内观察到复发。在这两项研究中都没有观察到严重的副作用。

口服鲁索利替尼对中重度斑秃也有较好的疗效。75%的患者显示出平均92%的毛发再生，药物被证明是安全和耐受性良好的。

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撰文：医路坦克

编辑：Niya

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