2型糖尿病患者的血脂异常该如何管理和治疗——基于国际指南的建议

本文来源

邓臣前，陈树春．2020年美国内分泌协会《临床实践指南：内分泌疾病患者的血脂管理》解读［J］．中国全科医学，2021．［Epub ahead of print］

作者：邓臣前，陈树春

通信作者：陈树春，主任医师，教授   单位：河北省人民医院

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近年来，包括中国在内的多个国家相继发布了内分泌疾病患者血脂管理相关指南，体现出血脂管理是内分泌疾病患者治疗中一个相当重要的“版块”，但多数指南只是针对单一内分泌疾病，并没有针对内分泌疾病患者血脂异常进行综合阐述。2020年美国内分泌协会发布的《临床实践指南：内分泌疾病患者的血脂管理》首次针对内分泌疾病患者血脂异常进行了详细阐述，对我国内分泌疾病合并血脂异常患者的管理具有重要指导意义，本次特别探讨2型糖尿病（T2DM）患者的血脂异常该如何管理和治疗。

指南建议1：

对于伴有其他心血管危险因素的T2DM患者，除应改变生活方式外，还应采用他汀类药物治疗以降低心血管疾病发生风险；对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者或伴有ASCVD危险因素或风险增强因素的患者，应选择高强度他汀类药物，但他汀类药物不适用于妊娠期或备孕女性；对于>75岁的患者，开始或继续他汀类药物治疗取决于ASCVD发生风险、预后及潜在的药物相互作用等。

作者观点：

他汀类药物是迄今为止最成功的预防或治疗T2DM患者心血管疾病的药物，其主要通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（胆固醇合成速率的限制酶）而上调LDL受体的表达、降低血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。研究表明，与非糖尿病患者相比，T2DM患者ASCVD发生风险升高2~4倍，且转变为心血管疾病高风险的年龄更小，而强化他汀类药物治疗可使T2DM患者心肌梗死发风险降低16%。

指南建议2： 

对于伴有其他心血管危险因素的T2DM患者，建议将LDL-C水平<70 mg/dl（1.8 mmol/L）作为控制目标以降低心血管疾病发生风险；LDL-C水平>70 mg/dl（1.8 mmol/L）者应加用他汀类药物；患有心血管疾病或伴有多种心血管危险因素者LDL-C水平控制目标为<55 mg/dl（1.4 mmol/L）；对于经他汀类药物治疗后LDL-C水平未能达到控制目标者，可能需要使用依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（PCSK9）抑制剂等以降低LDL水平。

作者观点：

有研究表明，他汀类药物联合依折麦布可使急性冠脉综合征并T2DM患者LDL-C水平及心血管疾病发生风险逐步降低，而他汀类药物联合PCSK9抑制剂降低LDL-C水平的效果优于单用他汀类药物或他汀类药物联合依折麦布。由于他汀类药物联合依折麦布或PCSK9抑制剂、他汀类药物联合依折麦布均可使LDL-C降到极低水平，因此对于伴有其他心血管危险因素的T2DM患者，在单药降脂疗效不佳时可考虑联合降脂或加用PCSK9抑制剂以使血脂指标维持在一个稳定的水平。

指南建议3：

对于经他汀类药物治疗后三酰甘油（TG）水平仍>150 mg/dl（1.7 mmol/L）的T2DM患者，建议加用二十碳五烯酸乙酯（4 g/d）以降低TG水平及心血管疾病发生风险，无法使用二十碳五烯酸乙酯者可以考虑使用非诺贝特等贝特类药物。

指南建议4：

对于合并1~4期慢性肾脏病（CKD）或肾移植术后T2DM患者，无论其心血管疾病发生风险如何，均建议采用他汀类药物治疗以降低心血管疾病发生风险，但在选择他汀类药物时应考虑他汀类药物的肾脏清除率：匹伐他汀、普伐他汀和罗伐他汀部分通过肾脏清除，而阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀则通过肝脏清除；CKD患者应用阿托伐他汀和氟伐他汀以外的他汀类药物治疗时均需调整剂量。

作者观点：

心血管疾病是导致CKD患者死亡的主要原因，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）与心血管疾病发生风险升高相关，而T2DM与CKD和ESRD均密切相关。SHARP研究表明，他汀类药物辛伐他汀联合依折麦布可有效降低中重度CKD患者MACE发生风险，且MACE发生风险的降低与LDL-C水平降低相关，尤其是在基线LDL-C水平较高的患者中。AURORA试验表明，他汀类药物虽可降低行血液透析的ESRD患者TC水平，但并不能降低心血管疾病发生风险；ALERT试验表明，他汀类药物可有效降低肾移植术后患者心源性死亡和非致死性心肌梗死发生风险，但主要心血管疾病发生风险并未明显降低。因此，对于需行血液透析的CKD患者，需根据临床医生的经验来判断是否继续使用他汀类药物。

指南建议5：

对于并发糖尿病视网膜病变的T2DM患者，无论TG水平如何，均应在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物以延缓视网膜病变进展，首选非诺贝特。

作者观点：

虽然关于非诺贝特治疗T2DM患者的安慰剂对照现场研究并未发现主要研究终点心血管疾病发生率存在统计学差异，但与使用安慰剂者相比，采用非诺贝特治疗的患者中需行激光治疗的视网膜病变明显减少。另有研究表明，贝特类药物治疗（主要是苯扎贝特和非诺贝特，还涉及环丙贝特、吉非贝特和氯贝特）与糖尿病视网膜病变进展延缓独立相关。

编辑：赵跃翠

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