刘国恩：人类健康与经济增长

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导读

2022年4月24日，辛庄企业家精神大课堂第四期公开课在北京海淀中关村创业大街成功举办。北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授、学术委员会主席，北京大学全球健康发展研究院院长，国务院医改专家咨询委员会委员，辛庄课堂学术导师刘国恩带来《人类健康与经济增长》的精彩讲座。

刘国恩教授围绕关于人类健康的认知、人类健康作为人力资本对增长的贡献以及医疗服务的通胀与生产率三部分探讨人类健康与经济增长的关系，重点探讨了5个方面内容：1.如何理解人类疾病的转型；2.如何更好地评估健康的价值；3.如何评估医疗行业的劳动生产率；4.怎么重新认识鲍莫尔成本病(Baumol's cost disease)假说；5.如何看待新冠带给我们的影响。

本文是刘国恩教授课堂内容的整理，经过刘教授审阅定稿。

大家好！感谢黄怒波先生的介绍，感谢维迎和辛庄课堂的邀请，很高兴在今天下午的宝贵时间，能够和在现场以及线上的企业家们学员们共同探讨一个值得深入思考的主题：《人类健康与经济增长》，这也是我从教几十年来长期关注和研究的一个主题。

说到人类健康与经济增长之间的关系，其实我在过去不同场合也曾和维迎老师有过交流，他也有些独特的想法，让我深思。所以在这次课堂上，我想借此机会讲讲自己关于人类健康与经济增长主题的理解和认识。

关于人类健康的认知

首先与大家分享一个真实的故事。2006年的冬天，维迎老师给我一个难得机会，邀我同他和时任光华应用经济系主任的蔡洪滨教授一道前往香港，参加香港中文大学刘遵义校长为当年经济学诺贝尔奖得主Edmund Phelps（埃德蒙德·菲尔普斯）举办的荣誉讲座及其相关活动。

我非常荣幸有那次机会和两位同行香港，并参加了两天丰富的学术交流活动。多年过去了，记得的东西不多，但有个场景让我记忆犹新，在EdmundPhelps教授演讲的时候，他向大家提出一个赋予深刻哲理的问题：“我们活着是为了工作，还是工作为了活着？”（Do we work to live or do we live to work）。这个问题看似简单，但要回答可不容易。我相信，古今中外的人们就此问题也没少思考过，答案肯定见仁见智，无法统一。这个问题和我们今天讨论的主题高度相关，首先健康是我们活着和工作的前提；同时又是我们活着和工作的追求。

如果我们尝试回答这个问题的话，不妨可以从思考人类和地球其他物种的本质差别开始，其他星球的物种文明我们知之甚少，所以不在这里讨论。

从我们星球上的生物物种生存的角度来讲（to survive），我们具有不少基本共性，包括吃住、避险、交配繁衍，这是基于生命为基础的健康问题，人类与其他物种并无本质差别。如果我们在生存基础上进一步探讨发展问题（to develop），即追求越来越好的生活水平，人类区别于其他物种的本质特征就显而易见了，其中包括：第一，人类具有主动、积极、独立的思想，这是人类进步的核心源泉；第二，用马克思的话讲，人类具有高度使用工具的独特能力，这是技术创新的物质基础；第三，人类发生健康问题之后，会想办法进行主动积极的治疗干预，这需要经济发展的基础支撑。

经过上述讨论，我们可以尝试对Edmund Phelps“之问”进行诠释。人类工作，是为了生存健康创造所需的物质条件，这回答了问题的首要方面。其次，人类的身心健康，客观上又是促进工作效率和创造财富的要素源泉。二者相辅相成。

今天讨论的主题之一是健康，因此有必要进行界定。健康是什么？从历史来看，人类健康的内涵和意义是个不断变化的过程。

如果退到旧石器时代，人类健康可能意味着能否跑得过动物，因为这决定了人类是否能够猎物而生存，否则要么饿死，要么成为其他动物的美餐。到了农业文明期间，人类健康意味着能否干活生产，获取生存所需的最低物品，从而抵御个人和族群长期面对的生存风险。现代社会，人类健康赋予了比旧石器时代和农业文明多得多的内容。比如，根据1948年世界卫生组织关于健康的定义，人类健康的定义包含了三大方面：第一，物理健康，身体上没有残疾、病痛；第二，心理健康，心理上没有障碍、痛苦等；第三，社会健康，个人有能力正常、主动参与社会活动。

当然在如今，人类健康在不同国家的实际边界也差异不小，对很多贫穷国家来说，健康的基本内涵恐怕仍然还停留在物理健康层面，而发达国家的健康内容早已充分扩展到了上述心理健康和社会健康层面。

关于健康和财富之间的关系，中外很多学者进行了不少研究，有助于提高我们的认知。其中，普林斯顿大学的经济学诺贝尔奖得主Angus Deaton教授，在他2013年出版的《大逃亡：健康、财富及其不平等的起源》专著中，为我们认知健康和财富的关系提供了很好的论证。

Deaton教授认为，人类文明进步的两大主线就是健康和财富。换句话说，人类文明史就是一部关于不断逃离死亡和贫困的历史。他说，几千年来人类即便有幸逃过了童年早逝的厄运，即健康问题，也还要面对贫困的挑战，即财富问题。得益于启蒙运动、工业革命以及细菌理论的发展，人类生活水平得以大幅提高，寿命延长了不止一倍。

与此同时，工业文明以来的成功也同样带来了挑战，由于成功以后人们之间的差距拉开了，一部分人跑在了前面，另外一部分人被甩在了后面，与300年前相比这个世界变得更加不平等了。尽管如此，这场逃亡将永远继续，并还要面对诸如气候变化、政治失误、疫情传染和战争的威胁。其中，疫情威胁真被一语言中：2013年出版的书中讲到的风险之一，七年后新冠病毒居然突然降临到人类，成为百年来威胁人类健康最为严重的全球大瘟疫。

纵观人类生命与健康的发展过程，从来就没有脱离过源于自然和人为风险的威胁，大体上可分为三大类风险。

第一类是贫困陷阱，这恐怕是约束人类生命健康长期发展最主要的因素。为什么呢？在工业文明之前，食物和营养的严重匮乏是长期普遍的现象，这是导致地球人口与生活水平长期无法得以增长的关键致因，即所谓的马尔萨斯“贫困陷阱”。根据芝加哥大学诺贝尔奖得主、经济史学家Robert Fogel教授的研究，在1780年到1980年的200年间，英国经济的平均年增长率约为1.15%，其中因为工业文明对人们营养和健康水平的显著改善，因此促进的劳动生产力对经济增长的贡献高达三分之一。

第二类威胁人类生命和健康的危险因素是外源性风险。其中，外源性传染病当属主要一类。看过相关历史书籍的朋友知道，农业文明期间的瘟疫传染病最为普遍，因为人们定居和群居的生活方式，为病菌、病毒的广泛传播提供了最有利的温床。在缺乏有效干预手段的时代背景下，瘟疫所致的外源性疾病成为阻碍人类健康发展的第二大约束条件。从工业革命开始，伴随着细菌理论、公共卫生、现代医学的逐步发展，人类才逐步提高应对越来越多传染病威胁的基本能力。从时间顺序上看，首先获益的最大人群无疑是婴幼儿，因为他们抵御传染性疾病的能力最为脆弱。

曾几何时，对于家庭中年龄相差15岁的兄弟俩，弟弟刚刚出生，但他能否活得过15岁的哥哥，居然还是一个悬念。事实上，仅在100多年前，弟弟活过哥哥的机会可能反而更小。如图所示，根据英国保存完好的历史数据显示，1900年之前，刚刚降生的婴儿，其整体预期寿命居然超不过已经15岁的少年。究其原因，主要还是当时婴幼儿所面临的生存风险太大，其中营养不足和传染性疾病等外源性风险是主要原因，以至于活到15岁的几率相对更低。直到二十世纪之后，晚出生15年的弟弟逐渐拉开与哥哥在剩余年份的后生“优势”，并在1950年前后，哥俩的剩余预期寿命才第一次实现15岁之差的“公平”关系。

此外，另一类非传染性疾病的外源性风险也对人类生命构成长期威胁，其中包括人类自相残杀的战争、环境污染、自然灾难等。以战争为例，根据我的不完全统计，公元2000多年以来，人类主要战争夺取的生命约4亿5千多万。不过，同期死于瘟疫的人口更多，高达4亿6千多万，所以不能轻视微生物种与人类的生死共存关系。

除了外源性的健康风险，人类的生命健康还受到身体自生的内源性病变的影响，并伴随年龄的增长持续增加。随着身体的生长发育，人体组织必然不断经历基于细胞生长、分裂、凋亡的代谢过程，因此身体的内生性病变对生命健康具有必然的决定性影响，也刻画了生命有始有终的本质特征。昨天看到朋友推文说，一位学者在世卫组织刊物上撰文，发表了一则令人深思的观察：如今的人寿命更长了，但是健康水平和幸福度不如过去了。此话有待商榷。暂且不论幸福度的高低，就说人群健康水平，如果其观察没有进行年龄调整，必然忽略高龄人群的健康必然随年龄下降的自然规律，除非现在人群与过去人群的年龄结构一致。事实上，上个世纪后半叶以来，人类预期寿命的普遍提高，主要得益于中老年人群的寿命延长。

二十世纪前，无论是富裕国家，还是贫穷国家，人均期望寿命普遍很低，一般在30到40岁。不过，这并非意味着没有七老八十的人，而是不少人因为很高的外源性风险，年轻生命过早夭折，尤其是婴幼儿的存活率很低。

二十世纪以来，人类期望寿命开始迅速提升，主要得益于营养的改善和公共卫生、抗生素等基本医学手段的普及作用，使得婴幼儿的死亡率大幅下降，成为提高平均期望寿命的主导力量。上世纪后半叶以后，人类预期寿命持续提升，但决定性力量从婴幼儿死亡率的下降转变为中老年人的寿命延长，主要因为现代医学的技术进步对中老年人健康风险的降低，其中最为突出的莫过于提高了包括高血压、心脏病、中风等普遍内源性疾病的救治能力。

如果大家有兴趣了解一下罗斯福总统的离世病因，就很说明这个问题。罗斯福总统死于1945年4月初，二战胜利近在咫尺。他的私人医生在后来的回忆录中写到，就在胜利前夜，总统因为严重高血压无法得到控制而离世。他深感遗憾地说到：“如果当时拥有我们今天随手可得的有效降压药片，总统的生命就能保住，人类世界的历史版图也许就是另外一个模样。”

总之，伴随期望寿命的延长，人类疾病谱已经发生了由过去的传染性疾病到非传染性慢病为主的转型，长期来看，守护生命健康的工作重点必须放在内生性疾病为主的防治和管理方面。以中国为例，根据2020年医学界顶尖杂志《柳叶刀》（The Lancet）发表的研究报告，在2009-2019年这十年间，中国人群的前十大死因除了道路伤害，全部为非传染性的内生性慢病。2019年数据显示，前九大生命杀手依次为：第一脑卒中；第二缺血性心脏病；第三慢阻肺；第四肺癌；第五胃癌；第六阿兹海默症；第七高血压心脏病；第八结肠癌；第九食道癌。

人类健康作为人力资本对增长的贡献

现在我们考察健康和经济关系的第二部分，即人类健康作为重要的人力资本要素如何影响经济增长。这里我们引入健康经济学的一个重要理论，即著名的格罗斯曼模型（Grossman Model）。

根据格罗斯曼模型，人们享受健康的身体如同享受其他消费品一样，因此健康直接进入人们的效用函数，这不难理解。与此同时，格罗斯曼意识到，健康又和一般消费品有本质区别：无法通过市场手段在商场超市随意买卖。因此，他引入了第二个条件，即健康生产函数。健康产出只能通过健康生产函数获得，其生产投入要素包括医学手段、个人行为、环境条件，以及遗传基因等。

格罗斯曼模型带来两个非常重要的启示。第一个，健康作为效用函数的直接变量，人们消费和享受健康身体和愉悦时光，因此具有内在的消费价值（Intrinsic value），为人们向往追求。然而，健康只能“生产”而得，所以个人和社会都得投入资源，这是医疗卫生服务及其费用不断增长的社会、政治、经济基础。事实上，无论是左翼还是右翼人士，在论及健康和医疗费用增长的主题上，大多都是基于其消费属性进行讨论。同理，世卫组织还提出了健康作为人人应该享有的“基本权”理念，并呼吁在各国推广。

格罗斯曼模型的第二个启示是健康作为人力资本的投资属性，即所谓的工具性价值（Instrumental value）。不难理解，人们的身体越健康，其生产性、创造性能力就更好，客观上有助于提高个人的劳动生产率。基于提高收入的动因，人们也有动力进行促进健康的投资生产。因此，健康具有消费品和投资品的双重价值，二者并不矛盾，而是互为补充。从资源配置的角度看，认识到健康的消费和投资双重价值，无疑为利益相关方或决策部门提供了扩大医疗卫生资源配置的正当性、合理性。为了更好说明这一点，我引用2001年世界卫生组织委托哥伦比亚大学著名经济学家Jeffrey Sachs教授（休克疗法之父）领衔的《宏观经济与健康》报告，其中明确强调：“虽然人们普遍认为健康既是发展的中心目标，又是发展的主要结果。但是投资健康对促进经济发展和减轻贫困的重要性还未受到应有的重视”。

下面我们讨论健康人类资本对促进个人收入和经济增长的作用。首先，我们考察健康对收入增长的可能机制。

第一是储蓄机制。人们的健康水平越高，意味着预期寿命更长；更长的寿命，促进更高的储蓄，因为生活需要财富。根据新古典增长模型，人们的储蓄率增加，促进收入增长。

第二是生育机制。人们的健康水平越高，意味着婴幼儿死亡风险越低，因此降低夫妻通过多生小孩提高存活率的生育代价。事实上，各国先辈妇女的总和生育率之所以比现代人高很多，关键原因之一正是为了抵御婴儿死亡率高的风险，即所谓的“替代效应”。如今，因为健康水平的普遍提高，妇女生育率大幅下降，从而使育龄妇女和家庭成员可以根据理想小孩数量进行最优生育规划，提高资源配置效率和小孩的健康成长质量，以及育龄妇女返回工作的劳动生产率。

第三是最直接的健康人力资本机制。人们的健康水平越高，工作时间越长；工作效率、劳动生产率也更高，从而促进收入增长。下面先看看几幅描述性统计图表，简单呈现健康促进收入增长的作用。第一个是基于哈佛大学经济学家David Bloom等的研究（2019），从跨国横截面的统计图可以看出，各国人口生存率与人均GDP呈高度的正相关关系。

第二幅图源自哈佛大学Perkins教授等著作的数据（2013），为了更好揭示可能的因果关系，他们基于1975年初始的各国预期寿命，考察了各国后期1975-2002年的年平均收入增长率，发现在1975年人群期望寿命更高的国家，后期也经历了比其他国家更高的年均经济增长率。

第三幅图出自我们自己的研究。在2014年的北京APEC会议期间，我应邀准备了关于健康与增长的发言报告。类似Perkins等（2013）的分析方法，基于1960年各国不同的人均预期寿命，我们的研究显示，对于不发达国家，早期健康人力资本对后期经济增长具有明显的正向影响；但对于发达国家，类似影响不再显著。对此，有可能存在两种原因。第一，健康人力资本的经济影响受到边际报酬递减的约束。第二，贫穷国家从事更多的体力生产，因此受到劳动者健康水平的影响更大；发达国家则从事技术含量更高的非体力工作，对体力健康的依赖程度较低。此外，发达国家的社会福利更好，也可能降低健康对体力劳动收入的影响。

有必要指出，上述宏观层面的健康与增长关系更多还是描述性的相关关系。下面，我们看看更严谨的研究，以期揭示可能的因果关系。首先介绍我和同事发表在2008年《健康经济学杂志》（Journal of Health Economics）上的一篇论文。这项研究使用《中国健康与营养调查》（China Health and Nutrition Survey），该数据是由美国联邦卫生研究院（NIH）资助，是从1989年开始至今在中国境内开展的长期大型队列调查。

虽然该研究主要基于中国九十年代的早期样本，但这不会影响我们对研究问题本身的探讨。我们首先确定个人健康变量，数据库里有个关于个人自评健康的四档评分：差、一般、好、特好。在计量分析中，我们把回答健康“差”的人群作为参照基准，同时控制个人、地区等可能影响个人收入的其他因素，从而考察更好健康状态的人群是否获得更高的收入水平。

左图考察了城乡居民因为健康状态的不同所致的人均收入差异，其中绿线是关于农村居民的情况，差异非常显著：相对于健康程度差的参照组，随着个人健康状态的不断提高，人均收入水平依次显著递增。以处于最佳健康状态的人群为例，其人均收入比健康差的对照组人群显著增加￥200元之多。

下面的紫色曲线反映的是城市人群情况，结果很不一样：无论健康状态好否，对城市居民的收入影响并无大碍。健康对城乡居民收入的影响如此不同，一个可能的解释是时代背景：九十年代的城市经济改革刚刚起步，大多城市居民仍然享有一定程度的“铁饭碗”。农村居民的情况则不然，历史上他们享有很少社会保障，直到2000年后才逐步有所改善。因此，对于农村人而言，健康强壮的身体就是劳动收入和财富积累的“革命本钱”，因而长期面临“因病致穷”陷阱的风险威胁。

基于健康对农村居民收入的重要影响，我们进一步研究该影响是否存在男、女性别差异。中国有句古话，“男主外、女主内”。如果此话仍然属实，根据农村居民的家庭内部分工，女人更多操持家务，很多贡献难以“定价”而反映到收入上；男人则不然，显性创收更多。据此，一个符合逻辑的研究假设是：相对女性，男性的健康状态对收入的影响程度更大。问题来了，如右图所示，我们的研究结果正好相反，女性比男性健康的收入影响不是更小，而是更大。我们开始以为统计代码写错了，经过反复检查，发现没有问题。杂志审稿人也认为，这是个很有意思的非常发现，但希望我们能够提供机制解释。

怎么解释呢？现代中国曾流行个口号“妇女半边天”，旨在彰显女性因为男女分工而未充分体现的同等贡献。如要解释我们研究的结果，一个隐含的假说是：农村妇女的贡献可能是“大半边天”，她们不仅主内，还能随时替补配偶，兼顾主外。为了验证“兼顾”之说，我们分别考察了在配偶不健康时候，男女工作时间如何做出适应性调整，从而完成“兼顾”配偶工作的额外任务。

结果发现，男性生病后，女性配偶的工作时间显著增加；然而，女性生病后，男性工作时长并未发生太大变化，甚至略微下降。这意味着，妇女在完成家务“本职工作”后，还的确增加时间“兼顾”配偶的工作，这一方面也许反映了女性适应性调整的性别优势；一方面也可能意味着大多农活的易替代性。反过来，家务活看似简单平常，照看孩子、洗衣做饭一堆，不仅需要耐心、还要细心，其替代性可能未必容易。如果男性的适应性调整能力不好，不仅难以“兼顾”家务，甚至可能影响自己主外的本职工作，最后导致其工作时长可能不增反降。

接下来，我介绍几篇基于宏观数据开展的相关研究，这些研究都是以国家作为观察对象进行的计量分析。首先看一个对今天主题持否定证据的研究，该文由麻省理工学院经济学家Acemoglu与同事2007年发表于美国《政治经济学期刊》（JPE）期刊。应用多国从上世纪40年代以来的宏观数据，他们首先呈现了各国人群健康和经济增长的简单回归关系，结果显示了与大多研究的一致结论：各国人口健康的期望寿命对经济增长具有决定作用。

因为该结论可能受到“内生性”的高估影响，即经济对健康的反向作用，他们尝试寻找工具变量对其进行校正。他们提出：一国人口的健康寿命既取决于收入水平，也受到医学技术应用的影响。上世纪四十年代，人类医学技术的抗生素问世，并惠及到众多国家，其中自然包括贫穷国家。抗生素治疗的适应症是由病菌所致的感染，因此在传染性疾病为主的贫穷国家受益匪浅。据此，作者使用当时贫穷国家的主要传染性疾病作为其预期寿命的“工具变量”，从而剥离掉受收入影响的预期寿命部分。剥离收入影响后的工具变量模型显示，健康人力资本对经济增长的影响不复存在。作者进一步为其结果进行理论辩解。在经济发展初级阶段，人群健康水平的提高，意味着人口增长更快，因此可能稀释人均资本。根据新古典增长理论，稀释的人均资本制约经济增长，从而降低健康人力资本对增长的促进作用。

Acemoglu等（2007）的JPE论文引起了不小学术反响和质疑，争论焦点在于该文没有考虑各国初始健康水平差异对其结果的影响。法国增长经济学家Aghion等（2011）的研究认为，无论健康还是经济的发展进程都具有由低到高的逐渐收敛趋势。对此，他们使用所有国家样本进行分析的结果表明，健康对收入增长有无显著影响，取决于各国基线的健康与收入水平是否纳入分析模型。

哈佛大学的经济学家David Bloom与同事在2019年的NBER工作论文中，也得出了一致证据：只要控制好期望寿命的基线水平，人群寿命健康对后期经济增长的促进作用就会呈现出来。另外，我自己也在近期开展了相关研究，我们还做了更进一步的细化分析，包括更新各国样本数据、纳入1960年的健康与人均收入、区分不同国家的三产结构差异等。结果发现，无论使用预期寿命还是婴儿死亡率作为人群健康指标，国家层面的健康人力资本都是决定长期收入增长的主要因素，其研究结论具有相当的稳健性。

医疗服务的通胀与生产率

接下来，我们讨论医疗服务通胀和生产率关系的问题，也是各国社会讨论的热门话题。如前所述，健康既是带给个人效用的消费品，也是提高个人收入的投资品。健康不可能是免费午餐，也无法在市场直接买卖。健康需要通过人财物的投入才能“生产”出来，因此必然消耗资源。健康生产的投入-产出关系如何，根本上决定了宏观层面的居民健康水平和医疗服务开支。从经济学角度看，健康生产函数受到很多因素的影响，包括医学技术、环境变迁、个人行为等生产要素的作用，以及边际报酬递减和效用偏好变化等内在条件的约束。

各国在讨论医疗服务开支多少的时候，常常使用医疗卫生费用占宏观经济GDP的比重进行比较分析。如图所示，以OECD的六个代表性国家为例，医疗卫生费用占GDP的比重，从70年代的5%左右开始，无一例外都在持续提高，2010年后跨越10%，其中美国遥遥领先，近年直奔20%的高位。这意味着，过去半个世纪以来，发达国家的医疗费用增长都超过同期GDP的增速。

根据经济学中关于奢侈品的定义，即消费开支增长超过同期个人收入增长，医疗服务属于典型的奢侈品。如果医疗服务的奢侈品属性长期不变，未来趋势将如何变化？美国斯坦福大学的两位经济学家Robert Hall和Charles Jones（QJE, 2007）做了相关研究。根据他们的计量模型，除非特殊力量改变这个趋势，2050年美国医疗费用占GDP的比重将高达30%。什么概念？头号经济体的三分之一GDP与源自一个行业，如果届时回头看，如今美国的医疗开支占GDP不到20%就不算高了。对于如此重大的经济问题，人们是否该为此担忧？是否该做什么干预，从而降低或逆转其趋势？作为国家重大公共政策议题，社会上下都很关注，尤其是政治家们。

1993年，正值我在哈佛大学从事博后研究的学习阶段，克林顿携夫人希拉里一举入主白宫。以我当时的观察，他们成功的最大秘诀莫过于极尽全力把美国医改作为竞选主题，并为美国公众做出巨大承诺：如果当选，誓将成为自罗斯福总统以来第一位把美国医改作为首要工作的总统。克林顿总统在施政演说中说到：“飞速增长的医疗费用，正在吃掉我们工资，我们的储蓄，我们的投资，以及我们的公共财政；它在动摇我们的经济，动摇我们的信心，动摇我们的生活水平”。

美国社会鼓励对公共问题及其政策措施的公开争辩。总统实施自己的施政纲领，学者可以发表不同意见。对于快速上涨的医疗费用，美国沃顿商学院的经济学教授Mark Pauly就有其独到见解，他认为医疗开支占GDP的比重高低无需过度解读为效率问题，因为这是收入分配更多转移到医务人员群体的再分配过程，人们应该讨论的重点是财富分配的公平性问题。

哈佛大学的经济学家David Cutler则坚称是效率问题，但他同时认为讨论重点不应过度关注医疗费用本身的绝对水平。根据经济学的成本效益原理，医疗费用高低的合理性应该基于边际成本和收益的关系进行判断。如果医疗费用每增加一块钱，能够产生超过一块钱的健康收益，对应的医疗总费用就具有经济学的合理性，无论其GDP占比是20%还是30%，甚至50%也都是“物有所值”。反之，如果不能满足经济学的边际成本-收益原则，即使再低的比例也并非合理。依据这个观点，医疗费用增长的合理性问题应该通过经济学的成本-收益评估才能更好回答。

无论如何，医疗费用上涨在各国超过经济增长是既定事实，也是大势所趋。中国自然不例外，改革开放之初，医疗费用占GDP的比重为3%左右，2021年已经突破7%。应用上述美国斯坦福大学经济学家的同样方法，北京大学国家发展研究院的研究论文预测，到2050年，中国医疗费用占GDP的比重有望达到20%，超过现在的美国水平。因此，医疗卫生服务逐渐成为各国宏观经济的最大部门只是时间问题。也就是说，医疗卫生在21世纪成为主导性的朝阳产业是大概率事件。

基于以上判断，医疗服务增长对各国的长期经济增长意味着什么？具体而言，我们关心医疗服务市场的持续扩大是否制约长期经济增长。根据经济增长理论，长期经济增长的决定性条件是所谓的“全要素生产率”，即转化给定物质资本和人力资本等生产要素为最终产品和服务的能力。为了回答这个问题，我们需要对不同产业部门的相对生产率进行分析。对此，美国纽约大学经济学家威廉·鲍莫尔（William Baumol）开展过很有启示的研究，他在1965年提出不同劳动生产部门面临不同程度的劳动成本约束，从而形成后人称为“鲍莫尔成本病”（Baumol cost disease）”的重要假说。

为讨论问题简便，鲍莫尔把宏观经济分成两大类部门，一类部门伴随技术进步，提高生产过程的自动化、标准化、规模化程度相对容易，劳动生产率因此不断提高，而产品单价会不断下降，比如手机、电视、电脑、汽车等最终消费品，其共同特征是需方消费基本能够自行完成，并非总要供方服务。因为劳动生产率的提高，资本收入和生产者工资也不断上涨。

另外一类行业属于技术滞后型，技术进步促进的劳动生产率相对缓慢，技术改进生产过程的自动化、标准化、规模化空间有限，比如医疗、理发、美容、现场音乐会等，都是个性化、人工服务很强的行业。观看现场音乐会，两百年前的四重奏是四位音乐家演奏两个小时，两百年后依然得四人演奏两小时，现场演奏会的效率无法通过音乐器材或制作技术的进步而提高。然而，现代音乐演奏家的工资可比两百年前的先辈高得多，高收入从何而来？当然是音乐会门票价格的大幅提高，否则就没人干现场音乐会了。医疗服务也一样，尽管上游端的医药技术产品可以通过技术进步提高生产率，但大多医药品的最终使用无法仅靠患者直接购买就能完成，总是伴随医务人员针对患者高度个性化的协作、诊断、处方、手术、观察、康复等全程医学服务。显然，此类行业的最终服务具有高度的劳动密集型特征，技术进步难以提高其劳动生产率，导致其服务价格的长期趋势不是降低，而是上升。

更进一步，第一类行业因为技术进步不断提高劳动生产率，从业人员的劳动需求会不断减少，长期剩余劳动力会部分转移到第二类技术滞后的服务业。如果增长过程伴随如此的产业结构调整，整体经济增长率势必最终面临下行趋势，这是“鲍莫尔成本病”所关心的核心问题。2017年，美国芝加哥大学商学院做了个关于是否认同“鲍莫尔成本病”的调查，对象是100位美国顶尖经济学家，其中包括数位诺贝尔奖得主。调查结果是59位同意；10位不确定；29位没有答案；仅有2位明确不同意。

事实上，根据美国劳工局公布的2000年到2020年间的行业价格指数，鲍莫尔成本病也的确存在。以2000年作为价格基线，增长最快的是住院费用，其增长幅度高达200%；其次是高校学费，增长率为165%；第三是一般医疗服务价格增长110%。全行业的平均通胀率是54.6%。相反，同期技术进步促进价格下降的行业也符合预期，包括新车、手机、计算机、电视等产品，其中电视机下降幅度最大。

鲍莫尔成本病的第二个方面是技术滞后行业还不断吸收技术领先行业的剩余劳动。美国劳工局的统计数据也显示，从1998年开始（100%）到2018年，就业指数增长最快的前三个行业分别是医生诊所（154%）；其次是护理院（134%）；再次是医院（131%）。作为参照，同期全行业非农业部门的平均就业指数增长为117%。

如今，技术进步的一个重要特征是人工智能在生产或服务部门的应用。为了验证鲍莫尔成本病的形成机制，我们可以考察人工智能在不同部门的应用程度差异。在新冠发生之前，美国顶尖智库布鲁金斯研究院（Brookings Institute）做了一个相关研究，调查不同行业在2015-2018年期间招聘工作对人工智能技能的要求程度。如图所示，对人工智能技能要求程度最多的前三大行业分别是信息产业、科技服务、金融保险。然而，医疗服务对人工智能的技能要求倒数第二，仅次于建筑业工作。

相对大多行业，人工智能在医疗服务的实际应用程度更低的事实值得思考。在诸多因素中，医疗服务的两大基本属性可能非常重要。首先，医疗服务的临床末端与患者高度相连，患者对临床服务的个性化诊疗以及人文关怀的“温度”需求很大，难以通过“冰冷”的技术手段取而代之，技术手段更多是辅助而已，这是其一。其二，由于医疗服务的“特殊性”，尤其是因人而异的不确定性特别突出，各国监管部门对线上服务、人工智能等数字技术的应用过去总是持谨慎态度，相对于长期熟悉的医患面对面服务，更多担心其虚拟服务方式带来的不确定性风险，从而使监管审批的尺度偏向严控。

新冠疫情爆发后，由于新冠病毒主要通过人际接触性传播，人类基于大流行疾病的防治经验，初始应急反应就是切断人际交流，极端的做法就是按下社会经济活动的“暂停”键，要求人们足不出户。问题来了，足不出户可以暂时阻断病毒的物理性传播，但同时也切断了现代服务供应链，首当其冲的包括终端临床医疗和生活服务。对此，有人说这是“生”（暂停）与“死”的“两难选择”。其实不然，准确的讲，应该是短期与长期的生存选择问题：短期可以“暂停”，长期经济上不可持续。事实上，人类“贫困陷阱”的死亡威胁从来没有远去。联合国儿童基金会的报告显示，贫困“杀手”每年夺走全球八百多万生命。

迫于新冠病毒的巨大挑战，人类的适应性调整和创新潜力得以空前激发。基于数字技术的远程服务、人工智能等创新手段的开发应用爆发式增长。与此同时，各种线上服务的利弊关系式也发生了转变，现实生存价值开始超越潜在安全风险，两害相权取其轻，政府监管与医保部门对线上技术和数字产品转向更为积极的审批态度。

根据布鲁金斯研究院进行的跨国调查，保加利亚、波兰、罗马里亚的三国数据一致显示，新冠大流行促进了数字技术应用的爆发式增长。如图所示，在疫情爆发一年以来，数字技术的增长幅度从一般生产计划部门的18%到市场销售部门的50%上下。

医疗服务的数字技术应用变化更大。根据麦肯锡公司对美国医疗机构主要科室应用远程服务的调研发现，从2020年初开始，远程服务量迅速上升，4月达到顶峰的70倍以上；之后有所减缓，但直到2021年2月都稳定保持在38倍的水平。迫于疫情的倒逼力量，美国远程医疗的年增长幅度之大，前所未有，相信在其他国家也不乏类似情况。

我们还可以从消费者和监管者角度分别看看对于远程医疗的行为变化。麦肯锡问卷调查显示，在2019年只有约11%的患者使用远程医疗，疫情发生后的一年多，实际或意愿使用远程医疗的患者上升到76%。同样，政府有关部门对远程医疗的态度也发生了与时俱进的积极变化。美国政府最大的公共医疗保障机构是“老人医保和穷人医保服务中心”（Center for Medicare and Medicaid Services - CMS）。新冠疫情发生的一年中，CMS批准了80多项新增远程医疗服务给予支付，估计超过以往数年新增项目之和。

接下来，我们讨论后疫情时代的医疗技术创新如何影响其劳动生产率。根据鲍莫尔成本病之说，医疗服务的劳动生产率之所以相对更低，主要受制于传统上对医患线下服务的高度依赖和习惯行为。现在因为病毒传播的风险，线上服务越来越成为各国医疗服务实践的转型取向，医疗服务生产率是否因此得以显著增长？事实上，新冠疫苗的研发速度之快，已经颠覆了人们过去对医学技术创新步伐的认知。新冠发生伊始，各种非药物防控措施（NPI）几乎都用上了，但专家们知道，最为有效的防疫手段是新冠疫苗。然而根据历史经验，新款疫苗的研发时长至少数年。难以置信的是，人类新冠疫苗真就在2020年底开始问世，可谓人类疫苗创新步伐的奇迹。

根据英国经济政策研究中心（CEPR）2021年的一篇工作论文，新冠大流行之后，数字技术创新得以快速发展，进而促进欧美非农业部门的劳动生产率。该研究模型预测，2019-2024年的欧美全行业年平均生产率有望增长1.1%，其中增长潜力最大的是医疗服务（1.6-3.0%），其主要源泉来自远程医疗和运营效率的提升。

以上关于医疗通胀和劳动生产率的讨论仍然基于现有GDP核算体系。众所周知，GDP核算体系对于非市场价格的经济活动及其价值无法充分反映，由于后工业化时代的服务经济和数字经济的不断扩大，这个问题的严重性越来越受到关注。由于医疗服务的长期通胀尤为突出，其生产率和价值度量问题成为格外关注的话题，也是学术研究的一个难题。

2022年初，《美国经济评论》（American Economic Review）刊发了一篇相关论文，领衔作者为前面介绍过的哈佛大学经济学家大卫·卡特勒（Cutler et al. 2022）。他们首先提出两个论点，第一是现有国民账户体系不能很好考虑医疗技术创新对老产品的替代效应。比如，一款新药上市后，其对医疗服务生产率的影响主要通过新药使用对直接医疗服务的影响进行计算。该新药可能贵了许多，但可能避免或降低了原来需要发生的住院服务，因此节约的住院成本（直接医疗成本和生产力损失成本）并不会计入到新药可能提升医疗生产率的贡献之中，类似问题在医疗服务领域并非少见。

第二论点是关于国民核算体系未能考虑到医疗患者人群的动态变化，什么意思呢？医疗费用的上涨，至少有三个主要原因在产生影响。其一是同样的医疗服务项目，因为医务人员的工资上涨或其他要素更贵了，因此导致原有的服务单价升高，这比较容易想到。其二是新药技术的影响，以前无药救治的疾病，现在患者得以救治，生命因此延长，自然会增加后续发生的医疗费用。其三是不少疾病人群本身也在自然增加，如糖尿病、心血管疾病、肿瘤等可能由于人们生活方式的影响所致，风险因素包括肥胖、吸烟、酗酒等生活行为，以及工业社会的环境污染和气候变化等问题。

为了解决上述问题，Cutler及其同事尝试从改进现有国民账户体系的角度进行了关于合理计算医疗服务生产率的研究。对于一般性最终消费品或生活服务，比如一部手机、一场音乐会、一顿晚餐，我们能从直接消费中获得效用。然而，医疗服务并非人们期待消费的愉悦产品，比如吃药打针、动手术，而是被动花钱“买罪受”的东西，其间接价值是作为健康生产要素可能为患者带来最终的健康收益（health outcomes）。基于如此逻辑，医疗服务生产率最好基于健康收益的单位成本进行估算。为此，他们对几十种主要疾病进行详细分解，进而考察具体疾病的诊疗所要支出的医疗费用及其动态变化情况。之后再进行加总，最后测算历年增加的医疗总费用，在多大程度上促进了公共健康水平的提高，为重新评估美国医疗服务生产率提供新的依据。

根据目前各国通行衡量人群健康的质量调整生命年（Quality Adjusted Life Years - QALY），他们的实证结果显示，美国在1999年到2012年间，人口健康水平年均提高了1.7个QALY，对应的人均医疗费用为$57,893美元。接下来的问题是，支付$57,893美元获得1.7个QALY是否物有所值呢？针对这个主观的价值判断问题，他们考察了美国公众对延长一年生命的意愿支付，其代表性取值分别为$50,000，$100,000，$200,000。如果取中间值，1.7个QALY的健康收益为$170,000，减去付出的医疗成本$57,893，其每年的净健康获益为$112,575。因此，尽管美国1999-2021年的医疗费用显著增长，基于健康产出的算法，美国医疗服务的劳动生产率其实提高了21%，相当于年平均增长1.5%。基于历史数据，美国宏观经济的全要素生产率年均增长不到1%，因此新计算的医疗劳动生产率不是更低，而是更高。如此结论，颠覆了基于现行国民账户体系的计算结果，从而也就可以否定或质疑鲍莫尔成本病在医疗服务领域的悲观判断。

  总   结  

最后我希望总结一下今天下午两个小时左右的讲座，至少有四大问题经过今天的讨论，希望能够对大家有所启发和思考帮助。

第一，如何全面、理性地认知人类疾病谱的转型；当下，人类健康面临的主要疾病负担及其长期风险是什么？资源配置需要从长计议，避免丢了西瓜捡芝麻。

第二，我们该如何科学认知人类健康价值，包括内生性的效用价值和工具性的投资价值。这两个价值本身并不冲突，而是相辅相成的关系。

第三，如何更好评估医疗服务的劳动生产率，如果改进现行国民账户体系，依据人们的生命健康获益作为评价医疗服务生产效率的基础，能够更好认知医疗服务成本增长带来的国民健康价值。同时，也有助于反思鲍莫尔成本病长期制约医疗服务生产率增长的悲观认知。

第四，如何看待新冠大流行的长期影响？从技术创新角度看，基于数字技术的人工智能和远程医疗大幅提升，势必提高医疗服务的劳动生产率。不过，疫情大流行倒逼人类创新的动力能够持续多久还是未知数。回顾历史，也许可以借用英国丘吉尔首相的一句名言告诫我们：“永远不要浪费一场危机”，留给诸位思考，大家共勉。谢谢！

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