低碳水饮食和极低碳水饮食缓解2型糖尿病的有效性和安全性
吃什么一直位居世纪超大难题之列。
吾每日三省：早餐吃什么？中餐吃什么？晚餐吃什么？
对糖友来说，控制饮食是血糖管理的重要基础，怎么吃能控制血糖，怎么吃能减掉体重，怎么吃能有满满幸福感，也是医生和科学家们长期研究的方向。2型糖尿病的特征之一为胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗与长期慢性高血糖相关[1]。摄入碳水化合物后在体内转化为葡萄糖或果糖，引起血糖升高。因此，研究者将目光聚焦于限制碳水化合物的摄入来改善血糖。
限制碳水化合物的饮食目前被分为3类[2]：
（1）碳水化合物摄入20-50g/天或少于每日总热量（2000千卡）摄入的10%，这种饮食可诱发酮症，也称生酮饮食；
（2）碳水化合物摄入130g/天或少于每日总热量（2000千卡）摄入的26%；
（3）碳水化合物摄入少于每日总热量（2000千卡）摄入的45%。
目前虽然有一些研究表明限制碳水化合物饮食对血糖有改善作用，但也有一些研究提出了诸如升高血脂、依从性差、低血糖等问题，那么究竟这种饮食方法对2型糖尿病的效果如何呢？
近期，英国医学杂志（British Medical Journal，BMJ）发表一篇荟萃研究[3]，分析了低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs）和极低碳水化合物饮食（very low carbohydrate diets，VLCDs）对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）缓解的有效性和安全性。
研究者通过CENTRAL、Medline、Embase、CINAHL和CAB等数据库，搜索在成人T2DM患者中，进行LCDs和VLCDs至少12周的随机对照研究（RCT），研究截止日期为2020年8月25日。研究中的LCDs定义为碳水化合物供能在每日总热量占比中＜26%或碳水化合物摄入＜130 g/d；VLCDs定义为碳水化合物供能在每日总热量占比中＜10%或碳水化合物摄入＜50 g/d。
主要结局为糖尿病缓解，定义为使用或不适用降糖药物，糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%或空腹血糖＜7.0mmol/L，其余还包括体重减轻情况、HbA1c水平、空腹血糖水平和不良事件。
次要结局为与健康相关的生活质量和生化指标，包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胰岛素抵抗的稳态模型评估（homeostasis model assessment of insulin Resistance，HOMA-IR）和炎症标记物（C反应蛋白）。
在6个月和12个月的随访中，对所有文章和结果进行独立筛选、提取和评估偏倚风险和证据等级确定性（等级分为极低、低、中、高4级）。采用随机效应荟萃分析计算风险估计值和95%可信区间。评估研究结果方面，进行先验确定的最小重要性差异值（minimal important differences，MID），以确定临床重要性。
最终纳入23项RCT，每项研究的受试者数量在12-144例，共有1357名超重或肥胖的T2DM受试者，平均年龄47-67岁，40.6%的结果存在低风险偏倚。有14项研究中包括应用胰岛素的受试者，有18项研究选择低脂饮食作为对照组。
图1 这项meta分析的可视化摘要，包括研究设计和主要结果
总体而言，在实施LCDs随访6个月时，糖尿病缓解、体重下降等效果都较明显，安全性较好，但在随访12个月时，效果变差。
1、低碳饮食明显增加糖尿病缓解率
随访6个月时，当定义糖尿病缓解为HbA1c＜6.5%，与对照组相比，LCDs的糖尿病缓解率明显更高（缓解率53%vs 31%，8项研究，风险差异0.32，95%CI：0.17-0.47，I2=58%）。
图2 应用LCDs6个月时糖尿病缓解（HbA1c＜6.5%）情况
当定义糖尿病缓解为未用药后的HbA1c＜6.5%时，与对照组相比，LCDs的糖尿病缓解率并没有见到显著差异。亚组分析表明，在应用胰岛素的T2DM患者中，进行LCDs的糖尿病缓解率较低。随访12个月的数据较少，并且表明进行LCDs的糖尿病缓解率和对照组相比无明显差异。
2、低碳饮食能降低体重、改善血糖、增加胰岛素敏感性
在6个月时，LCDs组体重降低约3.46kg（1.67-5.25kg），HbA1c降低约0.47%（0.34-0.60%），空腹血糖降低约0.73mmol/l（0.27-1.19mmol/l），其他结局方面，甘油三酯明显降低、胰岛素敏感性明显改善。而在12个月时，这些改善程度均有所降低，和对照组相比无统计学差异。
3、极低碳饮食实施效果与依从性相关
研究者还分析了VLCDs的影响，一般认为，碳水化合物限制越严格，减体重效果越好，但结果却出乎意料：在6个月时VLCDs的减体重效果不如限制性较低的LCDs。研究者认为这与受试者依从性相关，LCDs实施起来限制更少更容易长期坚持，而VLCDs更加严格。此外，在依从性较好的进行VLCDs患者中，与依从性较差的患者相比，可见体重明显减轻。
4、低碳饮食不降低生活质量，未增加不良事件发生
生活质量方面，在6个月时受试者的生活质量没有显著变化，但在12个月时自觉生活质量变差和低密度脂蛋白胆固醇水平升高，这在临床上有显著差异但无统计学差异。不良事件方面，6个月和12个月时，两组之间没有发现显著差异。
这项研究说明，坚持LCDs6个月能有效控制血糖，可能出现2型糖尿病的缓解，并且无明显不良事件发生。作者认为，后续需要进一步研究的问题包括：糖尿病缓解的原因，长期使用LCDs的有效性、安全性以及如何能提高患者进行LCDs的依从性和满意度。
看到这里，有些小伙伴按耐不住激动的心情，跃跃欲试了，这是说少吃主食，多吃肉蛋奶就能减重降糖嘛？那就相约起来吃肉呀！其实这种饮食方式还是存在争议。
美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）在2021版《糖尿病诊疗标准》（Standards of Medical Care in Diabetes-2021）[4]提出，对于血糖未达标或考虑减少降糖药物的T2DM患者，通过低碳或极低碳饮食模式减少总碳水化合物摄入量是一个可行的选择，需要注意监测血压，警惕低血糖发生；不建议孕妇、哺乳期妇女、饮食紊乱或患有肾脏疾病的人使用，因为低碳生酮，存在酮症酸中毒的潜在风险，在服用钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂（sodium-glucose transporter 2 inhibitor，SGLT2i）的患者应谨慎使用。
将目光转向国内，中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）的中国2型糖尿病防治指南（2017版）[5]建议2型糖尿病的膳食分类中，碳水化合物占50-65%，脂肪占20-30%，蛋白质占15-20%。这种饮食方式以碳水化合物为为主，比较符合中国人的饮食习惯。
目前发现的低碳饮食降糖减重的益处在欧美人的研究中得到证实，但在亚洲人上并未见相关研究。小编认为，在糖尿病饮食中并没有固定某一种饮食最优，还需要根据每个糖友的情况进行个体化饮食治疗，适合自己的才是最好的。究竟低碳饮食能否关上糖尿病这个潘多拉的魔盒，也许时间会告诉我们。
文/饶翀
责编/陈年老刘
参考文献：
1.J S Volek,M L Fernandez,R D Feinman,and S D Phinney,Dietary carbohydrate restriction induces a unique metabolic state positively affecting atherogenic dyslipidemia,fatty acid partitioning,and metabolic syndrome.Prog Lipid Res,2008.47(5):p.307-18.
2.P W Feinman RD,Astrup A,et al.,Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management:critical review and evidence base..Nutrition,2015.31:p.1-13.
3.A D Joshua Z Goldenberg,Grant D Brinkworth,et al,Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission:systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data.BMJ,2021.372:p.m4743.
4.A D Association,5.Facilitating Behaviour Change and Well-being to Improve Health Outcomes:Standard of Medical Care in Diabetes 2021.Diabetes Care,2021.44:p.S53-S72.
5.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2017年版）.中华糖尿病杂志,2018.10:p.4-67.
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