糖尿病肾病：值得重视的肾脏杀手

糖尿病不但会影响患者的饮食选择和生活质量，还会导致一些相关疾病，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。当糖尿病患者持续出现尿白蛋白排泄量升高（白蛋白尿）、肾小球滤过率 (eGFR) 降低或其他肾损伤表现时即可诊断为糖尿病肾病。

糖尿病肾病是终末期肾病的

主要病因之一

全球范围内，糖尿病的肾脏受累率约为20%~40%^[1]。随着糖尿病肾病不断进展，最终会导致终末期肾病，需要进行透析或者肾移植手术。在欧美国家和日本，30%~50%终末期肾病是由糖尿病肾病导致的，是终末期肾病的首要病因^[2]。

 图1 中国住院患者中与糖尿病相关的慢性肾病和与肾小球肾炎相关的慢性肾病患病率的趋势图^[3]

随着我国糖尿病发病率的不断上升，据估计有2430万患者患有糖尿病相关肾脏病变，至2015年，糖尿病相关慢性肾病已经超过肾小球肾炎相关的慢性肾病，成为我国住院患者人群慢性肾病的首要病因 ^[3]。糖尿病肾病逐渐成为我国终末期肾病的主要病因之一，占终末期肾病的病因的15%~22%。

糖尿病引起慢性肾病的机制

发病机制上，持续存在的高血糖会导致晚期糖基化终末产物的生成、生长因子的增多、血流动力学和激素变化。这导致活性氧和炎症介质的释放，引起肾小球基底膜增厚和系膜基质堆积；血管内皮细胞功能障碍，一氧化氮合成减少同时血管紧张素II、内皮素和前列腺素等血管活性物质增多导致肾小球高滤过；上调足细胞中血管内皮生长因子的表达，增加肾单位中血管的通透性；肾脏组织内过多的葡萄糖在醛糖还原酶的作用下生成难以被代谢的山梨醇，引起细胞内高渗，导致细胞功能障碍；高浓度葡萄糖直接作用于肾小球系膜细胞和血管平滑肌细胞，通过氧自由基等作用使细胞骨架破坏。

这些变化导致肾小球内高压力、高灌注和高滤过，此时在化验指标中表现为肾小球的滤过率增加。病理上，肾脏逐渐发生多种改变，包括细胞外基质沉积(主要在系膜)、肾小球基底膜增厚、增生性改变和肾小管萎缩，临床上可以在尿液检查中发现微量白蛋白，最终导致间质纤维化和肾小球硬化，临床上表现为尿蛋白持续阳性，逐渐进展至终末期肾病。

图2 糖尿病肾病的病理生理学^[4]

强化血糖控制，

可降低慢性肾病发生风险

研究表明，在糖尿病早期，严格控制血糖、血压，改善血脂水平可以延缓或阻止糖尿病肾病的发生和进展。所以，糖尿病肾病患者的治疗具体可分为 4 个部分：降低心血管风险、控制血糖、控制血压和抑制肾素-血管紧张素系统(RAS)。由于心血管疾病也是肾脏病的风险因素，故医生应该积极控制糖尿病肾病患者的心血管风险因素，包括戒烟和降脂治疗。

大型前瞻性随机研究表明，以实现接近正常血糖为目标的强化血糖控制可延迟1型和2型糖尿病患者蛋白尿升高、eGFR下降的发生和进展^[1]。2008年新英格兰医学杂志报道了ADVANCE临床试验的结果，发现将HbA1c值降低到6.5%的强化血糖控制策略，可以使得患者发生肾病的风险相对降低21%^[5]。

除了控制血糖本身带来的益处，部分降糖药物本身对肾脏有保护作用。对于有糖尿病肾病的患者，指南推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净等）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）（艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽等）。

合适的降压药物

根据国际指南，糖尿病患者可以考虑更加严格地控制血压，例如在130/80 mmHg以内。2007年发表的ABCD研究结果表明，强化血压控制可以显著延缓糖尿病肾病和视网膜病变进展，并减少中风发生的风险^[6]。对于同时有高血压和糖尿病的患者，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）是首选的降压药物。

糖尿病肾病作为糖尿病的一个严重并发症，需要得到糖尿病患者和医生的重视，日常随诊中，医生可以通过随机尿白蛋白肌酐比值 (UACR) 快速方便地筛查蛋白尿。

文/万里妍

责编/Rena

参考文献

1.Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes care. 2021;44(Suppl 1):S151-s67.

2.Pyram R, Kansara A, Banerji MA, Loney-Hutchinson L. Chronic kidney disease and diabetes. Maturitas. 2012;71(2):94-103.

3.Zhang L, Long J, Jiang W, Shi Y, He X, Zhou Z, et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. New England Journal of Medicine. 2016;375(9):905-6.

4.Umanath K, Lewis JB. Update on Diabetic Nephropathy: Core Curriculum 2018. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2018;71(6):884-95.

5.Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. The New England journal of medicine. 2008;358(24):2560-72.

6.Schrier RW, Estacio RO, Mehler PS, Hiatt WR. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial. Nature clinical practice Nephrology. 2007;3(8):428-38.

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