11张图，识别甲状腺结节性质

当你遇到一位患者，检查后发现有甲状腺结节，但无任何其他不适，也没有压迫感，否认既往甲状腺疾病病史和相关家族史，个人史也未显示辐射暴露。作为临床医生，下一步你该做什么？此前，Medscape上发表了一篇针对类似情况的临床处理指南，让我们一起来学习一下吧。

分析彩超，鉴别诊断你会吗？

甲状腺和颈部彩超是临床区分良性和可疑结节最重要的手段，结合美国甲状腺协会（ATA）和美国放射学院甲状腺图像报告和数据系统（ACR TI-RADS）指南，有助于指导我们进行鉴别和诊断。

ATA指南根据超声图将结节分为良性、极低可能、低度、中度或高度怀疑。

1.良性：由无固体成分的纯囊性结节组成，癌症风险<1％，无需进行活检，若有相关指征，可进行囊肿引流。

2.极低可能：包括海绵状（> 50％的结节由微囊性间隙组成）和部分囊性结节，缺乏任何高度怀疑的特征（图1、2），癌症风险＜3％，可以在不进行活检的情况下确认，但值得注意的是，结节＞2cm时应考虑活检。

图1 超声图像显示典型的海绵状结节主要由微囊性空间组成

图2 带有回声灶的海绵状结节代表微囊腔后面的增强，通常被误认为微钙化

3.低度怀疑：包括等回声和高回声实心结节，以及具有偏心实心壁成分的部分囊性结节，但仍不具有高度怀疑的特征（图3）。癌症风险约5％-10％，ATA建议如果结节＞1.5cm，则可进行活检。

 图3 低风险等回声固体结节

4.中度怀疑：除外高度怀疑特征的低回声实性结节（图4），癌症风险约10％-20％，ATA建议如果结节＞1.0cm，则可进行活检。

图4 中度低回声实性结节

5.高度怀疑：包括边缘不规则的实性或部分囊性低回声结节、微钙化，形状高而宽，边缘钙化伴小突起或甲状腺外扩张（图5、6），癌症风险约70％-90％，ATA建议如果结节约1.0cm，就可进行活检。值得注意的是，这一类别包括超声检查可疑的颈淋巴结（图7、8），突出了评估前颈淋巴结作为每个甲状腺结节评估的一部分的关键作用。

图5 高怀疑度：高于全固态的低回声结节，微钙化

图6 高度怀疑的低回声结节，有微钙化，并可能侵入带状肌肉

图7 右侧颈囊性淋巴结（LN）、颈总动脉（CCA）、颈内静脉（IJV）

图8 在横向（左图）和纵向（右图）视图中可见左侧淋巴结微钙化和颈静脉受压

前文所说的患者超声检查发现有海绵状结节（图9），属于低度怀疑类别，因此仅通过超声监测该结节是合适的。

图9 2.5厘米结节的静态图像具有非特异性回声灶（箭头）

图9所示通常被解释为微钙化（高度怀疑）。但实时成像显示，这些是海绵状/增生性结节内小囊性空间后面的亮点。

学习完了上面的彩超，我们趁热打铁，一起来看看下面这个病例：

病例速递

新入院一名58岁女性，其近期颈动脉超声显示甲状腺结节（图10）。结节长约3.1厘米，低回声，边界规则，无钙化，未见可疑淋巴结。

图10 轻度低回声结节，无可疑特征

这位女性否认既往有任何甲状腺结节病史，没有任何压迫症状，也未曾服用过抗甲状腺药物。再次询问病史后，发现这位女性生于罗马尼亚，经历过切尔诺贝利核事故，母亲既往患有甲状腺功能减退。

医生思考：

以此，您会做出怎样的判断呢？

这些特征提示该结节属于中度怀疑类别，癌症风险为10％-20％。基于这个结果，医生进行了细针穿刺以排除甲状腺癌，但其活检细胞学结果仍不确切。

甲状腺穿刺活检，做完就能确诊了？

在工作中医生常遇到这样的情况，尽管已经为病人做了穿刺活检，但结果依旧不具有明确的指向。这时医生仍然要仔细分析病理报告的结果，对患者后续是否要再次活检做出决策。

目前，甲状腺细胞病理检查常采用贝塞斯达甲状腺细胞病理报告系统（TBSRTC）分为6类：

1.标本无法诊断或不满意

标本满意度评估主要包括细胞和胶质成分的数量和质量；而标本仅为囊液、几乎无细胞、血液遮盖等则为无法诊断与标本不满意标本，但需除外以下3种情况：伴细胞学非典型性的实性结节；伴炎症的实性结节；胶质结节。

临床意义及注意事项：

l 其恶性风险率为1%-4%；

l 当首次穿刺标本不满意或无法诊断者应当再次穿刺，但时间间隔不应少于3个月；

l 再次穿刺能获得诊断性结果的病例数60%；

l 连续两次标本不满意或无法诊断应考虑超声随访或手术。

2.良性病变

包括良性滤泡性结节、甲状腺炎（桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎）等。

临床意义及注意事项：

l 恶性风险率为0-3%；

l 临床随访时间间隔6-18个月，持续随访3-5年；

l 如结节明显增大或超声检查发现异常，建议再次进行细针穿刺。

3.意义不明确的细胞非典型病变，或意义不明确的滤泡性病变

包括不能确定是否为恶性肿瘤、意义不明确的细胞非典型病变（AUS）、意义不明确的滤泡性病变（FLUS）。

临床意义及注意事项：

l 恶性风险率为5%-15%；

l 重复活检（20%-25%仍为意义不明确）。

4.滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤

病理标本由滤泡细胞组成，特征性表现为细胞明显拥挤和/或细胞微滤泡形成。如出现乳头状癌核的特点，则不属于此类。

临床意义及注意事项：

l 恶性风险率为15%-30% ；

l 27%- 68%为乳头状癌；

l 手术切除。

5.可疑恶性肿瘤

标本具有恶性肿瘤的部分特征，怀疑存在恶性肿瘤，但又不足以明确诊断。表现为斑片状核改变核改变不充分、滤泡细胞数量不足囊性变。

临床意义及注意事项：

l 恶性风险率为60%- 75%；

l 手术切除；

l 可疑髓样癌，辅助检查意义大（血清CT水平及免疫组化）。

6.恶性肿瘤

乳头状癌病理诊断标准主要依据核的特征为：核增大、核呈卵圆形或不规则，有时出现核拥挤和重叠纵行核沟、核内假包涵体、染色质粉尘状，核淡染苍白、单个或多个小核仁位于核周边。但以上特点单独出现时均不足以诊断，只有同时出现才对甲状腺乳头状癌的诊断有意义。

临床意义及注意事项：

l 恶性风险97%-99%；

l 手术切除。

根据以上系统报告，我们再来研究研究这个病例：

病例速递
一位47岁男性，有甲状腺结节病史，十年前在体检中发现甲状腺结节，当时进行了活检，但是结果为标本无法诊断（甲状腺细胞不足）。活检确实非常痛苦，患者一直抗拒后续随访。
随着时间推移，患者出现吞咽及扭转颈部不适，在此期间未暴露于辐射地区，也未进行抗甲状腺治疗。检查后发现其甲状腺结节为约2cm的部分囊性结节，边缘光滑、质硬，可活动，其偏心和不规则的壁成分中含有微钙化，右侧囊性甲状腺结节，固体成分显示微钙化。在横向视图中（右图）出现轻微的多普勒血流（图11）。

图11 患者结果

医生思考：

以此，您会做出怎样的判断呢？

以上结果考虑高度怀疑，并尽量说服患者再次进行活检，结果显示甲状腺乳头状癌，后续进行了全甲状腺切除术。

小结

事实上，临床在评估活检结果和监测结节时，除超声特征和结节大小外，还应考虑其他因素，如患者年龄、偏好、其他疾病影响等。

对于良性结节、极低风险的结节，可能不需要超声随访，但在适当的情况下，应该对低度怀疑、中度怀疑及高度怀疑的结节进行监测随访。

目前，甲状腺结节评估主要由专家（临床经验丰富的专科医生或专注于甲状腺检查的放射科医生）进行，可以避免许多不必要的活检，并且能够更快地发现一些高风险特征以判断患者预后。

文中图片均来自《Assessing Thyroid Nodules：A Clinician's Guide》

参考资料：[1]Assessing Thyroid Nodules:A Clinician's Guide - Medscape - Dec 11, 2020.[2]Syed Z.Ali, Edmund S.Cibas. 甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统[M]. 北京科学技术出版社, 2010.

本文首发：医学界内分泌频道

责任编辑：曹前

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