原发性骨质疏松症如何诊治？3个病例来剖析！

骨质疏松症又被称为“沉默的杀手”，因为多数患者发病时没有明显的临床症状，给该病的早期发现和诊断带来困难；而当患者出现骨骼疼痛、体型改变甚至出现骨折时，往往为时已晚。

骨质疏松症又包括原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症。相比继发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症，原发性骨质疏松症由于影响其发病的因素较多，因此，临床上针对此类骨质疏松患者应做好鉴别及未来骨折风险的评估，并根据诊断和鉴别诊断的结果及骨折风险的大小采取合理的干预措施。

原发性骨质疏松症病例3例

病例1

患者李某，女性，69岁，因“发现骨质疏松8年，胸腰椎多发骨折7月”入院。
现病史
2010年查体发现中度骨质疏松，但未经系统治疗，仅间断服用钙剂。2017年8月拎重物后腰痛，腰椎MRI显示T12压缩性骨折，骨密度示腰椎T值最低-5.2，仅服用骨化三醇等药物进行保守治疗，并卧床3月。锻炼后才勉强能进行活动。2018年1月活动后腰痛，入院查腰椎MRI发现T12、L3、L5压缩性骨折。2月再次腰痛，腰椎X线示L2新鲜骨折，方入院治疗。
患者平日素食为主，活动量少，晒太阳少，体重较前无明显变化，身高较前减少共约5cm。
一般资料
高血压病史10年，未用药。月经史：15岁初潮，45岁绝经，期间月经正常。无烟酒及特殊药物使用史。家族无类似病史。
入院查体
身高156cm，胸腰段脊柱未见明显畸形，胸腰背部压痛、叩击痛，胸腰椎活动受限，无法弯腰及侧身。双下肢肌力、感觉基本正常，病理征阴性。
辅助检查
三大常规检查、女性肿瘤因子、甲状腺功能五项等均无异常；性激素六项检查显示雌激素水平极低，促黄体生成素、促卵泡生成素等较高，呈典型绝经后激素表现。
血、尿检查及骨代谢指标如下图：


从图中可见，该患者钙、磷等元素水平正常，但维生素D水平下降，1型胶原氨基端延长肽（N1NP）偏高，β胶原降解产物（β-CTX）水平也较高，可见该患者的骨代谢处于高转化状态，且存在维生素D缺乏。
根据过往骨密度检查结果，可知患者骨密度偏低且有下降趋势。
腰椎MRI结果
示T12、L2-3非常窄，形状不规则，已压缩变形。患者确诊为绝经后的骨质疏松症。
治疗
生活方式治疗：调整饮食、多晒太阳、适量运动。
药物治疗：补充碳酸钙D₃600mg，一日2次；骨化三醇0.25μg，1日2次；四烯甲萘醌15mg，1日3次。
抗骨质疏松治疗：唑来膦酸5mg静滴。

病例2

患者袁某，女，50岁，因“全身疼痛、乏力5年，加重4月”入院。
现病史
患者5年前开始出现全身疼痛，以腰部及四肢关节疼痛为主，伴全身乏力，当时未予特殊重视。4月前，患者自觉上述症状加重，在当地多次应用治疗感冒药物。1天前来我院门诊就诊，行骨密度检查示骨质疏松（腰椎T_L1-4：-2.7）。
患者平素体力活动少，晒太阳少，饮食不佳，睡眠一般，有便秘，小便正常，身高、体重较前无明显变化。
既往史
产后1年因“抑郁症”曾服农药轻生，经抢救后好转，后逐渐出现腹胀、纳差等症状，进食不佳，适量偏少，间断口服抗抑郁药物。
其他资料
无烟酒及其他特殊药物使用史。16岁初潮，2d/28~30d，43岁绝经，平素月经稀少。无家族遗传病。
查体
身高160cm，脊柱无畸形，活动无明显受限，腰部轻叩击痛，双下肢肌力、感觉无异常，病理征阴性。
由于患者绝经过早，怀疑其存在骨骼脱钙问题，建议其查骨密度，发现骨质疏松。
辅助检查
三大常规检查、女性肿瘤因子、甲状腺功能五项等均无异常；性激素六项检查显示雌激素相当低，促激素偏高，类似病例1中患者。
血、尿检查及骨代谢指标如下图：

维生素D下降，N1NP超高，β-CTX偏高，骨骼高转换状态。
腰椎CT
L3-4、L4-5椎间盘膨出，腰椎骨质疏松，退行性变。
骨密度
L1-4T值均低于-2.5。
治疗
改善生活方式：调整饮食、改善食欲、保护胃黏膜、多晒太阳、适量运动、调节情绪。
药物治疗：碳酸钙D₃600mg，每日2次；骨化三醇0.25μg，每日2次。
抗骨质疏松治疗：唑来膦酸5mg，1次*3年。

病例3

患者王某，女，80岁，因“反复腰痛10年”入院。
现病史
10年前腰痛，进行性加重，未重视。7年前外院X线示腰椎骨质疏松、压缩性骨折，口服碳酸钙D₃+双磷酸盐治疗。2年前反复腰痛并症状加重，MRI示骨质疏松并胸腰椎多发病理性骨折，维持口服碳酸钙D₃、骨化三醇，双磷酸盐治疗2次，腰痛症状较前减轻。
患者平时饮食、体力活动正常，体重较前无明显增减，身高较前减少10cm。
一般资料
既往体健，无烟酒及特殊药物使用史。16岁初潮，49岁绝经，平素月经正常。姐姐有反复骨折史。
查体
身高145cm，胸腰段脊柱后凸、侧凸畸形，腰背部轻压痛、叩击痛，腰椎活动受限，双下肢肌力、感觉无异常，病理征阴性。
辅助检查
三大常规检查、女性肿瘤因子、甲状腺功能五项等均无异常；雌激素水平低。

血、尿检查及骨代谢指标如下图：

可见骨钙素低、维生素D低、N1NP及β-CTX均偏低。
骨密度
L1-4骨密度T值近3年来无明显下降，可见治疗有效。
治疗
生活方式：富钙饮食、多晒太阳、避免负重及跌倒、加强肢体功能锻炼，佩戴胸腰部支具固定。
药物治疗：碳酸钙D₃600mg，每日2次；骨化三醇0.25μg，每日2次。
抗骨质疏松治疗：唑来膦酸5mg，1次*3年。

原发性骨质疏松症的影响因素

影响原发性骨质疏松症的因素很多：

• 固有因素
  

人种（白、黄种人高于黑种人）、老龄、早绝经、母系家族史。

• 非固有因素

低体重、营养不良、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒或咖啡、缺乏运动、服用影响骨代谢的药物、相关疾病。

固有因素是我们无法改变的，但可以从非固有因素着手，改善骨密度和骨健康。需注意避免体重过低、改善营养、戒烟限酒、增加运动、改善生活方式，及时发现和治疗相关疾病。

糖皮质激素、抗抑郁药物等是典型的影响骨密度的药物，均有可能导致骨质疏松的发生，使用时应慎重，并密切观察骨骼状况。

•  女性更年期

女性尤其需要重视骨密度的问题。更年期女性骨量是逐渐下降的，这段时期女性雌激素水平明显下降，同时引起骨密度的显著改变。女性自50岁起骨量就开始下降，平均每年丢失0.5%~1%；绝经后女性更是每年会丢失3%~5%的骨量。因此，女性比男性更易出现骨质疏松。一般来说，绝经后3年，女性就容易出现骨质疏松；绝经后7年则可能发生第一次骨折，需要引起警惕。

男性与女性骨量下降示意图

• 跌倒

跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，需要特别提防。跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素。

• 环境因素

光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。

•  自身因素

年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝；神经肌肉疾病；缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史；维生素D不足、营养不良；心脏疾病、体位性低血压；抑郁症、精神和认知疾病；药物，如安眠药、抗癫痫药及精神疾病治疗药物等。

原发性骨质疏松症的治疗原则

骨质疏松症的治疗主要分4方面。

• 原发病治疗：一旦病因明确，及时对原发病进行治疗。

• 抗骨质疏松药物治疗：积极用药。

• 一般措施：均衡饮食，适当户外活动、晒太阳，预防跌倒，戒烟限酒。

• 基础治疗：补充钙剂、维生素D或其他活性代谢物等。

生活措施调整方式见下图：

原发性骨质疏松症的治疗药物

包括骨健康基本补充剂和抗骨质疏松药物，前者含钙剂和维生素D。

1. 钙剂

成人为预防骨质疏松，可补充800mg/d；50岁以上、已有骨质疏松的人群需补充1000~1200mg/d。可根据个人情况补充碳酸钙（元素钙含量比例最高）或枸橼酸钙（适宜胃酸缺乏、肾结石患者）。不建议超大剂量补钙，否则存在胃肠道损害和高钙血症风险。高钙血症和高钙尿症时，避免使用钙剂。

需注意，中国传统饮食中实际含钙量偏低，因此饮食之外需要额外补充钙剂。

2. 维生素D

维生素D可促进肠钙吸收、骨骼矿化，改善肌力、减少跌倒。维生素D过高可能会引起继发性甲旁亢，不足则影响抗骨质疏松药物的效果。

通过每日晒太阳可促进体内的维生素D转化，且这种方式形成的维生素D生物效能最高。但晒太阳不足以补充时，仍需服用外源性维生素D。可随餐补充。

普通成人摄入维生素D应达到400IU/d，65岁以上老年人推荐摄入600IU/d，骨质疏松症患者推荐摄入800~1200IU/d。

还应酌情监测25(OH)D，老年患者宜维持在75nmol/L（30ng/ml）以上。注意个体差异和安全性，定期监测血/尿钙浓度。不建议一年单次大剂量补充。

除应用基本补充剂外，多数时候还需应用抗骨质疏松症药物，这类药物的适应证为：

椎体或髋部脆性骨折；
双能X线吸收测定术（DXA）（腰椎、股骨颈、全髋或咬骨远端1/3）T值≤-2.5；骨量低下者（-2.5＜T值＜-1.0），伴有脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）和/或FRAX计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%。

我们在临床上常用于治疗原发性骨质疏松的药物又分为骨营养补充药、骨吸收抑制剂、骨形成促进剂和其它机制类药物（见表1）。

表1 原发性骨质疏松药物治疗

注：早绝经人群还需要应用雌激素受体调节剂。骨形成促进剂一般应用2年左右。

参考文献：[1]中国健康促进基金会基层医疗机构骨质疏松症诊断与治疗专家共识委员会.基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识(2021).中国骨质疏松杂志.2021.27(7):937-944.

本文首发丨医学界内分泌频道

病例来源丨山东大学齐鲁医院内分泌科主任医师 王文汇

本文作者丨玉酱

本文审核丨王建华主任

责任编辑丨曹前

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