妊娠期高血糖的管理——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》详解（22）

妊娠期糖尿病是由于妊娠期一系列生理改变造成糖代谢的异常，如果不及时治疗，对母亲和胎儿的健康不利，会增加自然流产、胎儿异常、先兆子痫、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征的风险。同时，妊娠期糖尿病可能会增加后代在成年时患肥胖症、高血压和2型糖尿病的风险。

本章主要有7个要点，诊断2点，监测1点，治疗3点，随访1点。我们也可以将其理解为孕前、妊娠期和产后的管理。

孕前

已经患有糖尿病的女性，计划妊娠时，应将除了二甲双胍之外的口服药物改为胰岛素控制血糖，并将糖化血红蛋白控制在6.5%以下。同时，由于妊娠会加重糖尿病视网膜病变，所以要在孕前进行散瞳检查，然后按照视网膜病变程度和眼科医生的建议，妊娠早、中、晚期定期复查。

妊娠期

健康妇女一旦怀孕， 一般在24-28周之间行75克葡萄糖耐量试验（OGTT）检查糖代谢状态。其诊断阈值较非妊娠期糖尿病要更低。一旦诊断了妊娠期糖尿病，医生需要对其制定以下治疗策略：

1. 血糖控制目标      

妊娠期血糖控制目标较非孕期更加严格。空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后1 h 血糖<7.8mmol/L，餐后2 h 血糖<6.7 mmol/L。在没有低血糖的情况下，糖化血红蛋白<6%。如果常出现低血糖，可放宽至7%。
2. 生活方式管理大部分妊娠期高血糖可以通过生活方式控制。措施包括有氧运动和抗阻运动、避免过高的体重增长。
3. 医学营养治疗可以由营养师进行营养评估，根据《中国居民膳食营养素参考摄入量》，制定碳水化合物、蛋白质、脂肪和纤维的比例。保证孕期合适的体重增长。体重增长过快，意味着脂肪量增加、胰岛素抵抗增加、血糖升高。体重增长过低可能会导致早产。本指南(表22)按照孕前是否超重/肥胖，制定了建议的孕期体重增加总量和速率。但是目前还没有明确的研究来确定GDM女性的最佳卡路里摄入量 (kcal/kg/d)。
4. 胰岛素治疗可以选择每日多次胰岛素注射(夜间中效或长效+餐前短效)和持续短效皮下胰岛素输注（胰岛素泵）。

产后

产后由于胎盘的娩出，胰岛素抵抗程度减少，产后最初几天胰岛素需求急剧减少，胰岛素应减少至孕期需求的三分之一或者停用，要注意低血糖的出现。

有妊娠期高血糖病史，将来发生2型糖尿病的风险增加，故产后4~12周应再次评价糖代谢状况，之后酌情每1~3年行75 g OGTT检查。如果产后血糖状态仍为“糖尿病前期”，应接受强化生活方式干预和/或二甲双胍来预防糖尿病。

下面，我们从2个病例思考这些要点。

病例1

38岁女性，6个月前有不明原因的流产，希望再次怀孕，她有可能发生妊娠期糖尿病吗？如何诊断？

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有以下情况之一者，发生妊娠期糖尿病的风险增加：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。该患者有不明原因的流产，提示妊娠糖尿病的风险可能，需要更加密切的监测，在第1次产检即应检查血糖。必要时及早而不是等到24-28周再行OGTT检查。

病例2

 
女性，怀孕25周，做了OGTT检查，空腹血糖为5.0 mmol/L，1小时血糖 为11 mmol/L。2小时血糖为 8.9 mmol/L。医生应该给她何种建议？在孕期应该如何自我监测？

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患者OGTT两个时间点血糖达到诊断标准，可以诊断妊娠期糖尿病。医生应该告知其妊娠期糖尿病的并发症，并制定：1.血糖控制目标。2、生活方式建议。3. 医学营养治疗。4. 胰岛素治疗。在血糖的监测方面，血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定1次全天4点（空腹和三餐后2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。1型糖尿病孕妇，还可以使用皮下动态血糖监测。

Q1

妊娠期糖尿病的女性需要剖腹产吗？

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一般而言推荐阴道分娩。只有在某些并发症存在（比如胎儿窘迫，先兆子痫等）的情况下，才需要剖腹产。

Q2

妊娠期糖尿病妇女产后需要降糖治疗吗？

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通常并不需要。妊娠期糖尿病（GDM）患者一般产后可停用胰岛素，但需要监测血糖。产后1-3个月复查OGTT。如果血糖正常，1年后再复查OGTT。

扩展思考：

如果患者合并慢性高血压，该如何处理，血压控制目标是多少?

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对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，应考虑降压药物治疗。在本指南中，建议血压目标为130/80mmHg以下。但实际工作中，过低的血压也不利于母胎健康，可以考虑的目标范围为110-130/75-85 mmHg（参考妊娠期血压管理中国专家共识2021，中华妇产科杂志2021年11月第56卷第11期），以预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重并发症。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4 次/d）和硝苯地平控释片（30~60mg，1次/d）-。如果上述两种药物单用或联合使用，血压控制不理想，可以选用甲基多巴（ 每次250~500mg， 2~3次/d）。如果血压控制仍不理想，可以考虑静脉用药，包括静脉注射拉贝洛尔、硝酸甘油、尼莫地平、酚妥拉明等。妊娠期禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂 （有致畸和羊水减少的风险）。

文：中山大学附属第一医院妇产科  吴艳欣  主治医师

       中山大学附属第一医院  苏磊  副主任医师

责编：Rena

1. 病例1来源：Diabetes in Clinical Practice: Questions and Answers from Case Studies. Nicholas Katsilambros et al.# 2006 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN: 0-470-03522-6

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