老年糖尿病 ——《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》解读（23）

老年糖尿病患者的身体状况各有不同，同时针对老年糖尿病患者的临床研究相对缺乏， 这对于管理老年糖尿病患者提出了挑战。本章要点集中在综合评估和综合管理方面。

 综合评估 

在综合评估方面，首先对老年患者身体机能和合并症进行评估，根据评估结果分为3类人群，并制定不同的降糖目标。

3 类人群分别是：

1 健康为合并较少的慢性疾病，完整的认知和功能状态 。2 复杂或者中等健康指多种（至少3种以上）并存的慢性疾病，或2项以上日常生活活动需要器械辅助，或轻到中度的认知功能障碍，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活方式干预的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、失禁、3期以上慢性脏肾病、心肌梗死、脑卒中。3 非常复杂或健康状况较差指需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常生活活动不能独立完成，或轻到中度的认知功能障碍，其中慢性疾病终末期是单一的终末期慢性疾病，3~4期充血性心力衰竭、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性脏肾病、不能控制的转移癌，可导致明显的症状或功能受损，明显减少预期寿命。

如何筛查认知功能障碍？

常用简易智能量表（MMSE）进行筛查。如果在门诊时间不足，可以使用MINI-COG痴呆筛查量表，包括让患者记住3个无关联性的物品名称（比如皮球、国旗、树木）的记忆力检查和画时钟表盘（并画出给定时间如8:20分）测试。检查只需要3分钟。如果患者不能正确画出表盘或者时间（比如下图），提示有认知功能障碍。

日常生活活动包括哪些项目？

根据Katz量表，主要包括：如厕、进食、穿衣、梳洗（整洁、头发、指甲、衣服）、躯体活动、洗澡。

 综合管理 

其次，在综合管理方面，老年综合征在老年糖尿病患者中更常见。老年综合征对患者生活质量的影响甚至超过糖尿病微血管或大血管并发症。老年综合征是指在老年人群中由多种因素造成的一种临床表现或症候群，包括认知功能障碍、抑郁、跌倒、活动障碍、营养不良、尿失禁、疼痛、睡眠障碍等。对于老年糖尿病患者，其治疗的重点不仅仅是控制高血糖、避免低血糖，更重要的是老年综合征的诊治。

下面举三个老年综合征的例子。

1. 痴呆

在糖尿病和糖尿病前期人群中，痴呆的风险随血糖的升高而逐渐升高。临床表现为执行力下降、记忆力下降，甚至激越等精神症状。高血糖和低血糖皆可加重认知功能障碍。认知功能障碍又可增加低血糖的风险。微血管并发症、脑血管疾病、抑郁、年龄和教育程度都是2型糖尿病患者发生痴呆的危险因素。痴呆的治疗药物包括多奈哌齐、美金刚、甘露特钠等。

2. 抑郁

有研究发现高达19.6％的老年糖尿病患者符合临床抑郁的诊断，特别是老年女性。未治疗的抑郁可影响自我管理能力，更容易发生痴呆和死亡。抑郁者的HbA1c水平更高，重度抑郁可增加视网膜病变等微血管和大血管并发症的风险。筛查工具为老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale)或者Patient Health Questionnaire(PHQ9) (见下图)等。治疗方法为5-羟色胺再摄取抑制剂和心理干预。

3. 尿失禁

尿失禁是指不自主经尿道漏出尿液的现象，是控尿能力的丧失。分为急迫性尿失禁、充盈性尿失禁和混合性尿失禁。老年女性糖尿病患者尿失禁的风险增加。通过病史和详细的体格检查可以诊断。其原因包括：多尿、神经源性膀胱、便秘、子宫脱垂、膀胱突出症、念珠菌性阴道炎、尿路感染等。治疗方法包括病因治疗、神经和盆底肌肉锻炼、抗毒蕈碱型受体药物(如索利那新)等。

下面，我们从一个病例来思考老年糖尿病的诊治。

一位 85 岁男性，患有 2 型糖尿病 20 年、高血压和血脂异常，中风导致了左侧偏瘫和严重行动不便（他只能从床上转移到椅子上，可以在帮助下穿衣服，可以一个人吃饭但不能一个人走路）。他正在口服二甲双胍降糖（中午）和早晚饭前两次预混胰岛素注射（70% 中效和30% 速效）。他的血糖中风前为HbA_1c 7.5%，空腹血葡萄糖 150–200 mg/dl [8.3–11.1 mmol/L]，餐后血糖水平通常 > 200 mg/dl [11.1 mmol/L]）。中风前他一个人住，但现在他和他的女儿住在一起，女儿请了一个保姆在她不在的时候照顾她的父亲。女儿报告说：“她的父亲在中风后变得更加衰弱，他经常不吃他的食物，做事没有兴趣，一直在睡觉”。她担心他的血糖控制，是否会导致第二次中风。她也有胰岛素注射问题（早上她给父亲打了胰岛素就匆匆去上班，她父亲还没吃早餐；保姆稍后才到）。

思考

中风极大地改变了患者的生活和环境。生活质量急剧下降（日常生活中的简单活动依赖他人），几乎可以肯定的是产生了抑郁症的症状。一天两次的血糖控制方案也有问题，预混胰岛素的使用对于一个做饭需要别人协助的患者来说肯定会增加低血糖的风险（患者嗜睡也可能是低血糖反应，而不仅仅是抑郁症）。如果不能更好的监测餐后血糖（当然可以训练保姆测血糖），就要改变胰岛素的方案。尽管患者二次中风的风险很高，但是现实的生活质量的目标优先于非常严格的血糖控制，因为会增加低血糖的风险。患者有两项以上日常生活能力丧失，属于上表中非常复杂的第3类人群，可设置更宽松的血糖控制目标（HbA1c<8.5%）。预混胰岛素可以替换为每日一次的中效或者长效胰岛素，每晚一次。将空腹和餐后血糖水平维持在可接受的水平。康复物理治疗也很需要，帮助病人在日常生活中变得更加自理，并改善他的心理健康。使用抗抑郁药物也可能有所帮助。

参考文献：

1. 病例1来源：Diabetes in Clinical Practice: Questions and Answers from Case Studies. Nicholas Katsilambros et al.# 2006 John Wiley & Sons, Ltd. ISBN: 0-470-03522-6

文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊

责编/Rena

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