【指南与共识】2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的中国专家共识
摘要
一、前言
2型糖尿病及其并发症已成为危害我国公共健康的重要疾病。根据2015年至2017年我国31个省份具有全国代表性的75 880名18岁及以上常住居民调查结果显示，采用1999年世界卫生组织诊断标准，我国糖尿病患病率达11.2%，由此推算我国18岁及以上糖尿病患者总人数为1.298亿[1]。国际糖尿病联盟数据显示，我国是全球糖尿病患者人数最多国家，约占全球糖尿病患者的四分之一[2]。
糖代谢异常与血管结构及功能病变密切相关。2型糖尿病已被证实是冠心病等大血管病变的等危症[3]。糖尿病前期与心血管疾病风险增加相关[4]。大血管病变(包括心脑血管病变、下肢血管病变等)是2型糖尿病最主要及最严重的并发症之一。糖尿病患者大血管并发症的患病风险是非糖尿病患者的2倍，约三分之一的糖尿病患者死于大血管并发症[5,6]。因此，大血管病变的早发现、早诊断、早干预在2型糖尿病的综合管理中至关重要。
血管造影是大血管病变诊断的金标准，但因其为有创检查，并且临床应用具有费用和安全性的考量，其在大血管病变早期筛查、评估及人群研究中的应用受到了限制。无创性血管检查亦可早期发现血管结构或功能异常，在心血管疾病的早期诊断、危险分层和预后判断中发挥重要作用，对于2型糖尿病大血管并发症的早期防治具有重要意义。为了指导2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的合理选择和规范应用，本共识参考最新循证医学证据，在综合考虑各个检查的诊断价值、安全性和可及性基础上，就冠状动脉、颅内动脉、颈动脉和下肢动脉等使用各种无创性检查手段的适用性进行评价和推荐。
本共识采用国际通用表述推荐强度及证据质量的方法：
(1)推荐强度：证据和(或)总体一致认为，该检查有益或有用，使用数字1和"适用"表示；证据不一致和(或)观点有分歧，使用数字2和"可能适用"表示；证据和(或)专家一致认为，该检查无用或有可能弊大于利，使用数字3和"不适用"表示。
(2)证据质量：●●表示较高证据质量，数据来自随机对照临床试验、多个大型非随机对照研究和(或)以上研究的meta分析；●○较低证据质量，数据来自专家共识和(或)小规模研究、回顾性研究或登记注册研究。
二、冠状动脉
要点1：冠状动脉病变无创性检查
◆ 糖尿病患者出现典型心血管疾病症状、合并其他大血管疾病、异常心电图时或冠状动脉血运重建术后，适用冠状动脉计算机断层扫描血管成像(coronary computed tomography angiography, CCTA)检查(1|●○)。
◆ 糖尿病患者存在明确心肌缺血证据(如心电图出现病理性Q波)需评估冠状动脉血流功能时，可能适用核素心肌灌注显像(2|●○)。
◆ 计算机断层扫描(computed tomography, CT)-血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)、CT心肌灌注成像、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)、磁共振心肌灌注成像及负荷超声心动图，相关证据不足，实际临床应用仍有限制，目前暂不适用(3|●○)。
糖尿病被认为是冠心病的等危症[3]。糖尿病患者冠心病的发病风险是非糖尿病患者的2倍，是糖尿病患者的主要死因，并且糖尿病患者冠心病起病隐匿，多无症状，无痛性心肌梗死及猝死的发生率高[7,8,9,10]。因此，在糖尿病患者中，评估冠状动脉病变尤为重要。
(一) CCTA
CCTA是通过注射造影剂后，利用CT扫描采集数据并经处理重建获得冠状动脉图像。CCTA是当前检测冠状动脉最精确的非侵入性成像模式，主要用来观察冠状动脉有无狭窄及斑块形成，了解动脉硬化斑块的进展，协助对患者进行风险分层和医疗决策[11]。CCTA对冠心病具有较高的诊断灵敏度和特异度[12]。尤其在特异度方面，CCTA阴性结果具有较好的排除冠心病的能力。CCTA未见异常的糖尿病患者冠心病发病风险与非糖尿病患者相当[10]。对比其他检查如运动负荷试验，CCTA具有更好的临床适用性，通过筛查识别高危人群并及早干预，有助于降低心血管事件风险[13]。
1．评估冠状动脉钙化：
糖尿病患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，其病变的钙化程度较非糖尿病人群更广泛、更严重[14]。与钙化程度低者相比，钙化程度高的患者心血管事件发生风险更高。冠状动脉钙化的严重程度在临床上常用冠状动脉钙化积分来评价。CCTA是计算冠状动脉钙化积分应用最广泛的无创检查，目前经典积分方法为Agatston积分[15]。冠状动脉钙化积分≥100时诊断冠心病(经冠状动脉造影证实狭窄≥50%)灵敏度为73%，特异度为90%。冠状动脉钙化积分为0时，除外冠心病的阴性预测值为97.8%[16]。冠状动脉钙化积分为1~100分、101~300分和>300分人群的主要心血管事件(冠心病、心绞痛、心梗及相关死亡)发生率分别为冠状动脉钙化积分为0人群的3.61、7.73和9.67倍[17]。近年来，多项大型前瞻性队列研究，例如美国的动脉粥样硬化多种族(MESA)研究和Framingham心脏研究等，均提示冠状动脉钙化积分是心血管事件发生的独立危险因素[18]。2020年发布的《中国心血管病一级预防指南》将冠状动脉钙化积分作为心血管疾病风险增强因素[19]。
2．评估冠状动脉管腔和管壁结构：
CCTA另一优势在于同时显示管腔和管壁结构，可对冠状动脉斑块特征及密度进行定性分析。通过CCTA检查发现，冠状动脉有任意狭窄的受试者相比未见狭窄的受试者其主要心血管事件风险升高10倍[20]。高危斑块主要具有餐巾环征、低CT衰减、正性重构和点状钙化等，这些征象与临床预后密切相关。具有≥2个上述高危斑块征象的患者，其心血管事件发生率为不具有高危斑块征象患者的9.17倍[21]。一项随机对照临床试验CT血管造影进行高风险糖尿病患者无症状阻塞性冠状动脉疾病筛查研究(FACTOR-64)发现，对无心血管疾病症状的糖尿病患者进行CCTA筛查，在平均4年的随访时间内并不减少受试者心血管事件风险(全因死亡、非致死性心梗或需要住院的不稳定心绞痛复合终点)[22]。故对于无心血管疾病症状且心血管疾病评估风险较低的糖尿病患者，CCTA暂不适用。
3．评估冠状动脉血管重建术后血管通畅性：
糖尿病患者冠状动脉支架术后支架内狭窄的发生风险明显高于非糖尿病人群；糖尿病患者1年内再次行冠状动脉血运重建的风险比非糖尿病患者升高34%，发生心梗或心源性死亡的风险升高40%[23]。因此，糖尿病患者支架术后的冠状动脉评估尤为重要。CCTA具有较好的可行性，更低的放射性[24]。并且，CCTA在评价直径≥3 mm的支架通畅性的准确性良好，灵敏度和特异度均在90%以上[25,26]。早期无结构狭窄的支架内膜增生，CCTA比冠状动脉造影具有更好的显像功能。目前，64层螺旋CT对于直径<2.5 mm的支架，诊断效能仍有限[26]；当支架内高密度钙化明显时也会影响CCTA成像。CCTA还是评价桥血管通畅性的最佳无创性影像学方法，对比冠状动脉造影具有费用低、速度快、损伤小的优点，其诊断桥血管病变的灵敏度和特异度均在95%以上[27]；当使用更高层CT扫描时，诊断的特异度和灵敏度进一步提高[28]。对于部分桥血管手术方式不明确或桥血管开口闭塞的患者，CCTA较冠状动脉造影更有优势。因此CCTA在冠状动脉搭桥术后患者的随访中发挥重要作用。
CCTA对肥胖、心率较快、异位心律、有心脏起搏器、金属瓣膜等人群的成像易产生伪影，对于冠状动脉钙化严重的血管成像亦不清晰。另外，CCTA检查具有放射性，需要使用碘对比剂(甲状腺功能亢进、妊娠、碘过敏和肾功能不全为禁忌证)，无法对心脏的结构和心肌重构进行评价。
CCTA作为冠状动脉解剖和斑块特征最精确的非侵入性检查手段，因其本身具有一定的辐射和需要注射对比剂等，当前并不推荐作为无症状患者的常规检查。建议先评估冠状动脉狭窄风险，然后决定是否进行CCTA检查。糖尿病患者存在以下情况时，适用CCTA检查：(1)出现典型心血管疾病症状如胸痛等或非典型症状如原因不明的呼吸困难等。(2)合并其他大血管疾病如卒中、外周动脉疾病等。(3)异常心电图(如病理性Q波等)。(4)冠状动脉血运重建术后。
(二)核素心肌灌注显像
现有正电子发射断层成像(positron emission tomography, PET)和单光子发射计算机断层显像(single photon emission computed tomography, SPECT)这两种心肌灌注显像技术。心肌灌注显像剂可以进入心肌细胞，将若干心动周期的心肌灌注图像重建后可以同时获得心肌血流灌注、室壁运动、心室功能和心室机械收缩同步性等多方面信息，测得心肌组织微循环功能状况，进一步判断心肌缺血的部位、范围与程度[29]。SPECT心肌灌注显像在费用、技术需求等方面优于PET。因此，SPECT在临床上的应用更为广泛，其能够定量分析缺血心肌范围、程度和可逆性及定量计算局部功能参数，在冠心病的诊断和治疗中起着重要作用[30]。对比既往的核素心肌灌注显像，改进后的心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度和特异度分别为92.8%和69.2%[31]。核素心肌灌注显像检查受限于价格、复杂技术和放射性等，我国《核素心肌显像临床应用指南(2018)》[32]未推荐用于稳定型冠心病、患病风险较低的人群。综上所述，核素心肌灌注显像可能适用于有明确心肌缺血证据(如心电图出现病理性Q波)的糖尿病患者评估冠状动脉血流功能。
(三) CT-FFR及CT心肌灌注成像
目前，CT-FFR模拟计算和动态CT心肌灌注成像可评估冠状动脉狭窄血流动力学。CT-FFR使用常规CCTA图像提取血管解剖信息，可通过流体模拟得到FFR以评估冠状动脉的狭窄及生理功能。CT-FFR可以进一步改善CCTA对糖尿病患者冠状动脉评估的准确性，并且CCTA与CT-FFR联合诊断的灵敏度和特异度不劣于冠状动脉造影检查[33,34]。CT心肌灌注成像分为动态心肌灌注成像和静态心肌灌注成像，通过对比不同时点心肌内对比剂浓度，可以定性或定量评估心肌灌注情况，进而评估有无心肌缺血[35,36]。以上两种方法与CCTA可一站式评估冠状动脉解剖和功能信息，但二者均处于技术发展阶段，存在着辐射大、图像伪影明显等缺陷，实际临床应用仍有限制。
(四) MRA
MRA是利用流动血液与周围静止组织的磁共振信号差异而建立图像对比的一种技术。冠状动脉MRA是一项有潜力的可对冠状动脉血管解剖进行评价的方法，为冠心病高危人群的筛查提供了新的影像学检查方法。相比于CCTA，冠状动脉MRA检查具有无须造影剂、辐射小、不受严重钙化斑块影响等优点[37]。目前，冠状动脉MRA检查大多利用1.5 T磁共振成像仪进行扫描，诊断灵敏度为89%，特异度为72%[38]。相比于CCTA，冠状动脉MRA检查诊断效能偏低，且检查时间较长，极易产生运动伪影，其不稳定的图像质量限制了进一步的临床应用[39]。
(五)磁共振心肌灌注成像
对比临床常用的核素心肌灌注显像，磁共振心肌灌注成像具有低辐射、低成本、空间分辨率高的优势。冠心病诊断的灵敏度和特异度分别为91%和94%[40]。此外，磁共振具有极佳的分辨率，可以进一步对非阻塞性冠心病的诊断提供证据，同时可以发现冠状动脉微循环障碍，并且根据定量分析结果进一步评估预后[41]。研究证实，磁共振心肌灌注成像异常是糖尿病患者心血管风险升高的独立危险因素，其检查结果可显著改进糖尿病患者的心血管风险预测[42]。目前，尽管磁共振心肌灌注成像在国内应用尚处于起步阶段，开展该检查的单位并不广泛，并且受不同医师主观读片差异的影响，但可以预期在将来冠心病的诊断、指导治疗及预后评估中会发挥更大的作用。
(六)负荷超声心动图
负荷超声心动图是在运动负荷、药物负荷或电生理负荷条件下诱发患者心肌缺血，观察室壁运动变化，运用超声检查评价患者心肌缺血、冠状动脉狭窄及微循环的情况，并对疾病进行危险分层和评估预后的一种无创检查方法，具有无辐射、低成本等优势[43]。负荷超声心动图对冠心病诊断具有较高的灵敏度和特异度[44,45]。对比于平板运动心电图，负荷超声心动图对冠心病的诊断准确率更高，可用于糖尿病患者筛查中发现可疑冠心病的进一步检查[46,47]。对评估冠状动脉血运重建的预后等具有较好的预测价值[48]。目前，负荷超声心动图的使用以药物负荷超声心动图为主。
三、颅内动脉
要点2：颅内动脉病变无创性检查
◆ 糖尿病患者需评估有症状颅内动脉狭窄的管腔和斑块性质时，适用计算机断层扫描血管成像(computed tomography angiography, CTA)检查(1|●○)。
◆ 糖尿病患者需进一步明确颅内动脉狭窄程度或存在颅内动脉狭窄需随访时，适用MRA检查(1|●●)。
◆ 糖尿病合并其他卒中风险因素患者，需进行颅内血管狭窄筛查或无症状颅内动脉狭窄随访时，可能适用经颅多普勒超声(transcranial doppler, TCD)检查(2|●○)。
颅内动脉粥样硬化性狭窄是指颅内主要大动脉(大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、基底动脉和椎动脉颅内段、颈内动脉颅内段)因动脉粥样硬化所致的狭窄。研究发现，我国脑梗死和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)患者中约50%有颅内动脉狭窄，其中大脑中动脉狭窄最为常见[49]。糖尿病通过启动和促进脂质沉积、抑制内皮细胞一氧化氮产生，导致动脉硬化和内皮损伤，是颅内动脉狭窄及粥样硬化的独立危险因素，引起颅内血管狭窄和斑块形成，继而发生脑卒中或TIA[50,51]。因此，糖尿病患者早期发现和诊断颅内动脉狭窄尤为重要。
(一) CTA
CTA的空间分辨率较高，对颅内动脉狭窄情况判断的可靠性相比超声和MRA更高。与数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)相比，CTA在诊断颅内血管异常方面具有95%以上的灵敏度和接近100%的特异度，阳性和阴性预测值均超过97%[52]。CTA还可用于分析斑块形态及判断斑块性质，以帮助评估卒中风险。64层以上多层CTA的使用，显著提高了瞬时图像分辨率，其评估脑血管病的应用前景更为广阔，并有可能在未来替代DSA的诊断功能。另外，CTA可以同时评估心脏、颈部和颅内血管，这是其他检查所不能比拟的。因CTA存在射线暴露、造影剂损伤等风险，使用人群有一定限制，亦不适合频繁检查。考虑到其检查风险，CTA不适用于无症状糖尿病患者的颅内动脉狭窄筛查和需要频繁随访的颅内动脉狭窄患者。
(二) MRA
颅内动脉MRA序列技术包括三维时间飞跃法磁共振血管成像(3-dimensional time of flight magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA)、多层重叠薄层采集和对比增强磁共振血管成像(contrast-enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA)等。MRA具有高软组织对比度、多对比度成像、任意截面成像、无电离辐射等优势，能准确评估颅内血管狭窄程度，灵敏度为70%，特异度为87%[52]。既往研究提示，MRA的阴性预测值较高，是排除颅内动脉狭窄的有效筛查方法[53]。另外，MRA对闭塞血管诊断的准确性高于CTA[54]。然而，骨性伪差、血流速度异常等原因均可能导致MRA过度估计颅内动脉狭窄度。与常规MRA相比，CE-MRA对血管腔的显示更为可靠，对血管狭窄程度的反映更为真实，其可靠性与DSA接近[55]。CE-MRA对比剂用量少、无肾毒性且更为安全，肾功能衰竭患者也可行MRA检查。MRA发现颅内动脉狭窄的灵敏度及特异度均较高，且安全性较好。因此，MRA适用于糖尿病患者颅内动脉狭窄的检查，以及有颅内动脉狭窄患者的随访。可对需要进一步明确颅内动脉狭窄程度的糖尿病患者行MRA检查。
(三) TCD
TCD利用超声多普勒效应评估血管狭窄程度及脑梗死患者侧支循环的建立情况，亦可监测血管内微栓子的大小及来源，但颅内动脉的形态无法直观地显示。相对于放射性影像学检查，TCD是一种费用低、无损伤、易重复操作的检查手段。TCD探测后循环血管狭窄(灵敏度50%~80%，特异度80%~96%)的准确性低于前循环(灵敏度70%~90%，特异度90%~95%)[56]；对大脑中动脉狭窄程度≥50%者的诊断灵敏度和特异度分别为78%和93%[57]。通过TCD随访无症状颅内动脉狭窄人群，发现卒中风险升高，尤其当合并有糖尿病、高血压等风险因素时，提示无症状颅内动脉狭窄患者长期随访的必要性[58,59,60]。TCD受操作者技术水平的影响较大，影响其结果的稳定性和可靠性。TCD适用于高度狭窄或闭塞性颅内血管病变的筛查和诊断，可以进一步评估颅内血管动脉粥样硬化累及的常见部位以及主要侧支循环开放情况。与传统TCD相比，经颅双功能彩色多普勒超声(transcranial colour-coded duplex sonography, TCCS/TCCD)可以观察脑的骨性、实质结构和血管走行，便于调整探头角度以准确测量血流速度。综上所述，糖尿病患者尤其是合并其他卒中风险(如吸烟、高血压、颈动脉斑块等)需进行颅内血管狭窄筛查或无症状颅内动脉狭窄随访时可能适用TCD/TCCD。
四、颈动脉
要点3：颈动脉病变无创性检查
◆ 糖尿病合并其他心脑血管疾病风险因素患者，需进行颈动脉病变筛查或存在颈动脉狭窄定期随访时，适用颈动脉超声检查(1|●●)。
◆ 糖尿病患者需明确诊断颈动脉狭窄，评估颈动脉管腔情况和斑块性质时，适用MRA或CTA检查(1|●○)。
颈动脉狭窄是临床常见疾病。研究发现，颈动脉狭窄随年龄增加而加重。80岁以上男性人群中，中重度颈动脉狭窄的比例高达10.6%[61]。另外，我国约有1/3的成年人存在颈动脉斑块[62]。颈动脉狭窄及斑块可引发心血管事件[63,64]。糖尿病患者早期，甚至糖尿病前期患者对比正常人群已有颈动脉内膜损伤，而颈动脉狭窄及粥样硬化进一步增加2型糖尿病患者心脑血管事件及全因死亡风险[65,66]。因此，糖尿病患者早期可筛查颈动脉狭窄及斑块，以评估心血管疾病风险。
颈动脉超声检查可以直接反映动脉血管的结构和功能，且具有费用低、无风险、易重复等优势，可早期发现颈动脉狭窄及斑块的发生和发展，在临床诊疗中广泛应用。与脑血管造影相比，血管超声诊断颈动脉重度狭窄(狭窄≥70%)的灵敏度为87%~90%，特异度为86%~92%，确定中度及以上狭窄(狭窄≥50%)的准确性达到80%以上[67]。随着超声新技术，如超声二维应变成像技术、实时剪切波弹性成像、超声造影等的发展，诊断准确性进一步提高。超声检查结果依赖于操作者水平，并且颈动脉迂曲、钙化病变严重、体型肥胖人群的诊断效果欠佳。MRA在颈动脉斑块检查中优于其他影像学检查，能显示斑块的成分及斑块易损性[68]。3D-TOF-MRA诊断颈内动脉重度狭窄的灵敏度为79%，特异度为95%[68]。然而，MRA图像会过度估计血管狭窄程度，不能区分将接近闭塞的狭窄和完全闭塞。CTA可以显示颈动脉管腔解剖结构，以及邻近软组织和骨性结构。一项meta分析结果提示，CTA诊断重度颈动脉狭窄的灵敏度和特异度分别为85%和93%，诊断颈动脉闭塞的灵敏度和特异度分别为97%和99%[69]。
基于超声、MRA和CTA优缺点，糖尿病患者筛查颈动脉病变时适用颈动脉超声，尤其是合并有其他风险因素的糖尿病患者(如吸烟、高脂血症、高血压、卒中或TIA病史等)；对于有明确颈动脉狭窄的患者，颈动脉超声可作为定期监测的手段；颈动脉狭窄明确的患者可进一步行MRA和CTA检查以评估管腔情况及斑块性质。
五、下肢动脉
要点4：下肢动脉病变无创性检查
◆ 静息踝肱指数(ankle-brachial index, ABI)可作为糖尿病患者下肢动脉粥样硬化性疾病(lower extremity artery disease, LEAD)筛查和诊断、下肢动脉血运重建术后随访、心血管风险分层的首选无创检查方法；定期筛查，适用肱-踝动脉脉搏波传导速度(brachial ankle pulse wave velocity, baPWV)检查；下肢动脉超声可与ABI相结合以诊断LEAD及评估下肢血运重建术后血管通畅性(1|●○)。
◆ 糖尿病患者存在严重血管钙化需进行LEAD筛查或评估局部灌注时，适用趾肱指数(toe-brachial index, TBI)检查(1|●○)。
◆ 糖尿病LEAD患者有缺血症状(如间歇性跛行、静息痛)、下肢动脉血运重建术后随访，适用CTA及MRA检查。(1|●○)。
LEAD是糖尿病最常见的血管并发症之一。中国2型糖尿病下肢动脉病变筛查研究(China-DiaLEAD)发现，我国50岁以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率为21.2%[70]。2型糖尿病患者常合并外周神经病变，疼痛敏感性下降。因此，早期筛查LEAD并给予积极管理及治疗尤为重要。
(一) ABI
通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，计算踝部动脉压与肱动脉压的比值即ABI。ABI存在经济、易操作、可重复、客观评价下肢动脉管腔狭窄程度的优点。常使用静息ABI≤0.90作为临床LEAD诊断的阈值，诊断灵敏度为75%，特异度为86%[71,72,73]。静息ABI<0.40提示重度LEAD，患者常伴随静息痛的症状，并易发生下肢溃疡与坏疽。静息ABI 0.91~0.99为临界值，患者可无或仅有轻微缺血症状。多项研究提示，此临界值与心脑血管疾病及死亡风险增加有关[74,75]。静息ABI 1.00~1.40为正常值。静息ABI为正常或临界值(>0.90且≤1.40)但合并活动性非关节相关下肢不适的患者可进行踏车平板ABI试验来评估LEAD，运动后ABI降低超过15%~20%提示可能存在LEAD[71,76,77]。静息ABI可作为糖尿病患者LEAD筛查和诊断、下肢动脉血运重建术后随访、心血管风险分层的首选无创检查方法[72]。当静息ABI>1.40时，提示出现血管钙化及动脉硬化，在糖尿病和慢性肾脏疾病患者中较为常见[78]。应注意，ABI在严重血管钙化的糖尿病患者或终末期慢性肾病患者中诊断灵敏度下降[79]。这类患者应进一步选用TBI或踝动脉多普勒波形分析等其他检查手段[80]。
(二) baPWV
baPWV通过记录肱动脉和踝动脉脉搏波传导时间和距离计算而得，代表心脏射血时血液循环导致的脉搏波动传播到外周血管的速度，与动脉管壁硬度成正比，与血管直径成反比，可用于评价外周动脉硬化程度。与ABI联合使用时，当baPWV大于正常参考值(14 m/s)，提示存在下肢动脉硬化[81]。baPWV测定具有较高的可行性和可重复性，适用于2型糖尿病患者LEAD的定期筛查，但应注意其结果易受血压等多种因素的影响[82,83]。
(三)下肢动脉超声
下肢动脉超声可提供下肢动脉解剖和血液动力学信息以明确LEAD病变位置的解剖学特征及指导下肢动脉血运重建术，对下肢动脉狭窄>50%的检测灵敏度为80%~98%，特异度为89~99%[84]。由于下肢动脉超声具有简便、无创、安全、廉价等优点而广泛应用于下肢血管成像，可作为与ABI相结合确诊LEAD病变和下肢血运重建术后常规随访的首选影像学检查手段[85]。其局限性在于不能显示整体下肢血管，超声采集的深部血管图像欠清晰，易受钙化影响和患者体型限制，也依赖操作者的技术和经验。
(四) TBI
TBI为足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，也是评价下肢动脉末梢缺血状态的指标。在严重血管钙化患者中，静息ABI诊断LEAD的灵敏度下降(ABI>1.40)，但血管钙化对足趾动脉的影响较少[86,87]。因此，可采用TBI<0.6作为LEAD的诊断依据[88]。糖尿病足伤口或坏疽未愈合的患者，若静息ABI正常或临界值(>0.90且≤1.40)，TBI<0.25提示重度下肢缺血。静息ABI异常(ABI≤0.90)的LEAD患者，TBI也可用于评估局部灌注情况[85]。
(五) CTA及MRA
下肢动脉CTA可显示粥样斑块形成情况、血管狭窄程度和下肢血运重建术后血管通畅情况[72]。其局限在于缺乏功能和血流动力学数据；当血管存在严重钙化时，可能会低估实际狭窄程度。另外，可能存在辐射损害、肾毒性和碘过敏等。与CTA相比，MRA的优势在于不需要碘造影剂，且具有更高的软组织分辨率。然而，MRA更容易出现运动伪影；因为存在湍流，MRA会高估血管狭窄的程度[89]。基于现有临床证据，CTA及MRA适用于有症状、下肢动脉血运重建术后随访的糖尿病LEAD患者。
六、其他大血管
糖尿病对主动脉、肾动脉等其他大血管的影响相对较小[90]。主动脉、肾动脉等其他大中动脉粥样硬化的病变特点为动脉中层钙化和内膜纤维增生，从而导致管腔狭窄。
主动脉硬化是主动脉结构及功能病变时最早可检测到的特征之一，脉搏波传导速度及压力反射波增强指数(augmentation index, AIx)等无创性检查可用于评估主动脉硬化[91]。主动脉CTA可快速、广泛地进行全主动脉成像，是评估主动脉解剖学特征最佳的影像学方法。主动脉MRA能够全程显示主动脉管腔的通畅性和管壁结构，但与CTA相比，其解剖细节分辨率不理想。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄可通过双功能超声检查、CTA或MRA评估[85]。其中，双功能超声检查具有无辐射、易开展、经济、安全等优点，但影响因素较多，灵敏度欠佳。CTA可完整显示肾动脉，且受支架植入状态的影响小，但需考虑造影剂的安全性。MRA检查无肾毒性，但受严重血管钙化及金属支架植入术后的影响较大，且空间分辨率低，段动脉及其以下动脉显示不够清晰。
七、总结
总之，2型糖尿病患者应用无创检查手段早期发现无症状的动脉硬化，对于大血管并发症的早期预防和早期干预尤为重要。无创性心血管影像学技术不仅可以用来评估心脏和血管解剖、组织和功能，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中发挥重要作用。2型糖尿病大血管病变的检测需要多系统综合评估，以明确大血管病变的部位、性质及程度。临床工作中应充分认识不同大血管的无创性检查手段特点以及适用性，把握由简单到复杂，由无创到微创的检查原则，在实践中考虑各种检查技术的效价比，秉承优势互补、科学选用的原则，提高2型糖尿病大血管病变的防治水平(图1，表1)。
图1 2型糖尿病早期大血管病变无创性检查流程
参与讨论和制定本共识的专家(按姓氏拼音顺序排列)
毕宇芳(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、陈刚(福建省立医院)、陈丽(山东大学齐鲁医院)、陈璐璐(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、陈诗鸿(山东大学第二医院)、戴绍萍(来安家宁医院)、戴元成(射阳县糖尿病医院)、董其娟(郑州人民医院)、段鹏(南昌市第三医院)、高春丽(萝北县人民医院)、高政南(大连市中心医院)、顾雪疆(温州医科大学附属第一医院)、郭振芳(商河县人民医院)、胡如英(浙江省疾病预防控制中心)、霍亚南(江西省人民医院)、康志强(郑州市中心医院)、李勉(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、李婷芝(娄底市第一人民医院)、刘海霞(大连医科大学附属二院)、刘艳(大同市第三人民医院)、刘煜(南京医科大学附属逸夫医院)、路春茹(依安县中医院)、陆洁莉(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、母义明(中国人民解放军总医院)、宁光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、牛晓红(长治医学院附属和济医院)、牛艳波(铁力市人民医院)、潘焕峰(吉林市人民医院)、逄曙光(济南市中心医院)、秦贵军(郑州大学第一附属医院)、秦映芬(广西医科大学第一附属医院)、邱新文(浏阳市人民医院)、沈飞霞(温州医科大学附属第一医院)、时立新(贵州医科大学附属医院)、苏青(上海交通大学医学院附属新华医院)、唐伟东(五常市人民医院)、汤旭磊(兰州大学第一医院)、万沁(西南医科大学附属医院)、王爱亮(兖矿新里程总医院)、王安(南京鼓楼医院集团安庆市石化医院)、王桂侠(吉林大学第一医院)、王江敏(郑州市第九人民医院)、王静(潍坊市市直机关医院)、王天歌(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王卫庆(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、王晓虎(安阳市人民医院)、吴胜利(新疆克拉玛依市人民医院)、吴淑静(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、徐凤梅[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院]、徐敏(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、徐瑜(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、严励(中山大学孙逸仙纪念医院)、杨俭(南宁市红十字会医院)、杨小华(海安市人民医院)、余学锋(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、曾天舒(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、张前(贵州医科大学第二附属医院)、张巧(贵州医科大学附属医院)、张效亮(潍坊高新技术产业开发区人民医院)、张新焕(山东第一医科大学第二附属医院)、赵家军(山东省立医院)、赵永会(泰来县人民医院)、赵志云(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、郑启东(玉环市第二人民医院)、郑睿智(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、朱慧琪(平煤神马医疗集团总医院)
参考文献 （略）
文章来源：中华内分泌代谢杂志, 2022,38(6) : 465-474
作者：中华医学会内分泌学分会 中国成人2型糖尿病降压治疗目标研究工作组
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