医疗险的五个字，决定你的报销额

医疗险因为使用场景过于频繁，所以保险公司很计较。

什么原因进的院，要管，

做的什么手术，要管，

用的什么药，也要管。

医疗险的条款，也比重疾险更细致。

所以难免会有人觉得，保险公司不是真心要赔钱。

尤其医疗险通常都有这样一句话。

必需且合理，这5个字在消费者看来，

就跟“本活动解释权归本店所有”的霸王条款一样，合着全是保险公司说了算。

它说赔就赔，说不赔就不赔。

不过，保险公司通常都会在产品条款里，对这5个字进行详细解释，不然那就真成霸王公司了。

这是“尊享e生”（百万医疗）在条款中给出的解释。

大多数医疗险的解释都和这差不多。

有两个标准：

一、符合通常惯例。

二、医学必需。

符合通常惯例，

是说跟医院当地的通行治疗规范、治疗方法，乃至平均费用都差不多。

保险公司不会没事较劲。

比如，当地做某个小手术通常要1万，病人花了1万2，保险公司基本都会赔。

但要是病人花了3万、4万，明显超出其他人，那保险公司就有理由怀疑这个人有骗保的嫌疑。

甚至可能还有医院的参与。

联合医院骗保，这种事不是没发生过。

北京密云、平谷等地方的医院，就被很多保险公司列进了黑名单。

在这类黑名单医院看病不报销，正常的也不给报，就是因为那些医院名声太差。

医学必需，规定就更细致了。

要符合5个条件：

1.治疗意外伤害或疾病所必需的医疗项目；

2.不超过安全、足量治疗原则的项目；

3.由医生开具的处方药；

4.非试验性、非研究性的项目；

5.与所在当地医疗专业实践标准一致的项目。

1. 治疗意外伤害或者疾病所必需

这条标准主要是说治疗项目要符合产品的保险责任。

但生活里有这么一种场景，

我是去治感冒的，但医生觉得是肺炎，让我去拍个片子。

要是再发现有结节，又让我去做穿刺检查看是不是癌症。

万一真是癌症，可能还要做切除手术。

对于这种场景，医疗险赔。

只要是医生认为需要治疗，那就是必要的、合理的。

2. 安全足量治疗原则

个人的保险，个人用。

药品毕竟也是商品。

要是不限量使用，一人高血压，全家不愁降压药，当然不是正常现象。

3. 医生开具的处方药

平时自行在药店购买的降血压、感冒药、腹泻药、治疗胃病的，不需要凭医生处方开具的药品，就属于非处方药范畴。

保险公司连医院都管不了，更别说外面药店了。

尤其是非处方药，保险公司要报销的话，会赔穿底裤的。

4. 非实验性、非研究性的项目

这个倒是可以多说两嘴。

比如影视作品常说到的抗癌药。

药品开发是个相当漫长的周期，一种药品成功面世的背后，往往是药企巨大的研发支出。

“一将功成万骨枯”，大概就这么个理。

所以药企会在成功药品身上，把失败的研发费用赚出来。

国家医保把一些抗癌药列入医保，也是一个漫长的过程。

在这些时间中，一些抗癌家庭就会面临一种情况。

买药的话太贵，医保还不报销。

但有时候会有某种新药、或新型治疗方式被发现，这时候会有某些癌症家庭出于科研角度，参与临床测验这一过程。

这对癌症家庭来说，是福音。

因为往往新药是有一定效果的。

当然也有风险。

不过比起药品花费，参加科研过程起码可以免费吃药。

只是这个过程，就不是医疗险的报销责任内了。

5. 与当地医疗专业实践标准一致

就是，跟符合通常惯例是一个意思。

今天就先聊到这儿~

有任何疑问，随时可以找我们的小助理进行咨询~

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