异地就医结算进展如何？“三医联动”有这些关键点

作 者丨季媛媛,韩利明

编 辑丨徐旭

图 源丨图虫

健康是人类永恒的追求，也事关国家和民族的未来。没有全民健康，就没有全面小康。近年来，党和国家把人民健康放在优先发展的战略地位，全方位、全周期保障人民健康。

3月5日，十四届全国人大二次会议在人民大会堂开幕，今年政府工作报告提出：提高医疗卫生服务能力。继续做好重点传染病防控。居民医保人均财政补助标准提高30元。促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。深化公立医院改革，以患者为中心改善医疗服务，推动检查检验结果互认。着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。加快补齐儿科、老年医学、精神卫生、医疗护理等服务短板。促进中医药传承创新，加强中医优势专科建设。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，筑牢人民群众健康防线。

随着“健康中国”战略和医药卫生体制改革深入推进，促进医保、医疗、医药协同发展和治理成为近年政府卫生健康工作的重点内容。与此同时，国家持续发力解决群众反映突出的“看病难、看病贵”问题，因此医保基金、分级诊疗、集采、异地就医结算、优质医疗资源下沉等，也成为近年政府工作报告中的高频关键词。

此外，随着生物医药、生命科学成为全球争相布局的战略性新兴产业，我国也把生物医药、生命科学放在产业优先发展的战略位置。今年政府工作报告提出，加快前沿新兴氢能、新材料、创新药等产业发展，积极打造生物制造、商业航天、低空经济等新增长引擎。制定未来产业发展规划，开辟量子技术、生命科学等新赛道，创建一批未来产业先导区。

在业内人士看来，这也是“创新药”首次被写入政府工作报告，这或将推动更多本土药企加大投入发力创新，助力中国医药创新加速从全球第二梯队向第一梯队跃升。

加强医保基金常态化监管

近年来，随着医保基金飞检等监管制度的常态化实施，各种欺诈骗保行为被频频曝光，为此国家对医保基金使用环节的监管力度也在不断加大。今年政府工作报告也明确提出“强化医保基金使用常态化监管”。

对此，在多位专家看来，这将是今年医保部门的重点工作之一。今年1月9日召开的全国医疗保障工作会议也明确提出，2024年医保工作要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。

医保基金作为参保人的"救命钱",对于解决参保人员“看病贵、看病难”问题发挥着重要的作用。此外，随着人口老龄化程度的不断加深，医保基金在中长期平衡方面存在一定压力，规避不合理医保支出、防范欺诈骗保行为的重要性更加凸显。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道记者采访时表示，想要强化医保监管防止骗保，可以借助大数据，智能化技术手段，实时对于医保基金的支付情况进行监管，实时了解医保基金的信息。具体而言，可以采取智能监管的方法，通过采取大数据挖掘、分析医疗行为和医疗费用的关系，包括医生的处方行为和医疗费用的关系、患者的就医频次和费用的关系，使得医保监管更有效率，精准化。

“有时候也可以采用大模型的方法设立一些自动监管体系，通过机器人网上警察，及时发现一些不合理的医疗行为，如不规范的医生诊断行为、不合理的处方行为，及时发现药品剂量超标等情况，这也是所谓的智慧医保、安全医保的应用方式。”金春林建议，可以针对事前、事中、事后不同的监管场景进行部署，而具体的规则应用方式也大不相同。

一是，事前提醒主要针对还未发生具体的诊疗费用时，系统中设定“门诊挂号、门诊收费登记、住院登记、住院收费登记、住院执行医嘱”等多种触发场景，在患者就医登记和医师开处方、开检查单、开医嘱时，一旦触发“限定就医方式、限险种类型、限儿童、限性别、违反药品适应症、非基本医疗保险目录”等规则阈值，或发现冒用、代刷医保卡等行为，系统将实时弹窗提醒，告知医疗服务提供者存在违规风险，同时后台记录相关提醒数据，以供月度汇总分析并做医疗机构画像；

二是，事中预警即收费过程中或医保结算过程中，在系统中设定“门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算、购药划卡”等多种触发场景，在相应环节发生时或患者住院期间，应用与事前提醒相同的审核规则，对医保医师药师过度检查、分解处方、超量开药等违规诊疗行为预警，对医疗机构重复收费、超标准收费、分解项目收费等乱收费行为监控，并实时提醒监管人员及时处理违规事件，控制不合理医疗费用的发生；

三是，事后审核则是在医保结算后，对完整的诊断和费用明细进行回顾性分析，如超标准收费、重复收费、串换收费、分解项目收费、低标准住院等违规行为，数据分析结果将上传至医保审核经办机构，由专门的临床审核人员对结果进行初审和筛选排查，再将反馈下发至相应医疗机构，医疗机构对结果有异议的可提起申诉，由经办机构复审并作出最终裁定，对终核确认的违规报销数据进行拒付或对医保月结款进行扣款处罚。

“由于事前和事中上传的诊断结果仅为过程性的，且并未产生实际扣款，故采用提醒和预警的辅助型监管方式；而事后由于已经发生结算，上传的诊断也更为正式、规范和完整，故对就诊及结算数据进行全面分析并开展主动监管。”金春林说。

目前，国家也在基金监管上加强了制度建设，近年来先后出台了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等政策举措。特别是自国家医保局2018年成立以来，长期致力于推动形成基金监管的高压态势。截至2023年4月份，国家医保局累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

强化“三医”协同发展

目前，我国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。也是在此医疗保障体制下，如何打通各个堵点，更好方便群众就医购药成为国家推行改革的重点发力方向。

梳理前几年的政府工作报告不难发现，“完善跨省异地就医直接结算办法，实现全国医保用药范围基本统一”的内容屡次被提及。今年政府工作报告也提出“落实和完善异地就医结算”。

据国家医保局公布，2023年1至12月跨省异地就医直接结算运行基本平稳，跨省异地就医直接结算1.29亿人次，减少参保群众垫付1536.74亿元，分别较2022年增长238.67%、89.91%。

其中，我国住院费用跨省直接结算规模进一步增长，截至2023年12月底，全国住院费用跨省联网定点医疗机构达8.23万家，较2022年底增加1.96万家。同时，门诊费用跨省直接结算范围进一步扩大，2023年1至12月，全国门诊费用跨省直接结算1.18亿人次，较2022年增长263.36%。

对此，金春林指出，在异地就医结算方面，大家通常反映的问题就是手续比较麻烦，“其实我们现在已经普及了医药商品编码，只要联网处理，推动地方层面放宽限制，在手续层面灵活处理，可以解决患者诸多麻烦和困扰。”

目前国家医保局已在推动优化医保异地就医直接结算工作，提升异地就医便利性、可及性，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。2023年6月17日，国家医保局发布《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》，主要包括“减环节”“优流程”“优服务”“一站办”“减跑动”五个方面，以简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式，为群众提供更便捷、更优质、更高效的医保服务。

医保只是“三医”联动改革中的一个重要方向。今年政府工作报告提出，要促进医保、医疗、医药协同发展和治理。深化公立医院改革，以患者为中心改善医疗服务，推动检查检验结果互认。着眼推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。

北京大学医学部公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明在接受21世纪经济报道记者采访时表示，医疗服务价格调整应得到重视。“三医”即医疗、医保、医药应协同发展，在完善和落实集采与医保支付政策之外，若医疗服务价格调整滞后，对公立医院运营影响较大。

“过去公立医院可用药品、耗材、大型设备检查等的收入弥补体现医务人员技术和劳务价值的服务价格较低带来的政策性亏损，但随着集采、医保支付方式等改革的推进，以往能够弥补服务价格方面政策性亏损的收入显著减少，有可能是部分公立医院出现阶段性亏损的原因之一。”吴明教授表示，“当然医疗服务价格调整从操作层面上也存在诸多难点，但推进公立医院高质量发展和改革，医疗服务价格调整不容忽视。”

多方联动是关系医疗综合改革成败的关键。创奇健康研究院执行理事长蔡江南在接受21世纪经济报道记者采访时也指出，医疗服务行业和民生健康密切相关。这也使得今年政府工作报告中明确提出“居民医保人均财政补助标准提高30元”，在“开源”的同时也进行“节流”，加强对医保基金的常态化监管，提升对医保基金的有效利用。

“优质医疗资源下沉是多年来医改强调的目标之一。”蔡江南表示，“随着人口老龄化加速，慢病管理需求增大。只有通过发展基层医疗，全科医生才能更好地进行患者慢病管理。此外，异地就医结算等医保政策的落实和完善也有助于基层医疗的发展。”

加速产业创新布局

卫生健康事业的高质量发展离不开医药产业的创新高质量发展。

今年政府工作报告提到，加快前沿新兴氢能、新材料、创新药等产业发展，积极打造生物制造、商业航天、低空经济等新增长引擎。制定未来产业发展规划，开辟量子技术、生命科学等新赛道，创建一批未来产业先导区。

在业内人士看来，这是“创新药”首次被写入政府工作报告，表明创新药在国内新兴产业中战略地位已居前列，得到了国家高度重视，这对行业来说是一大利好。

蔡江南对21世纪经济报道表示，现阶段，生物医药产业已经成为我国经济发展重要的支柱性行业，这也和我国要加快发展新质生产力、高质量发展生物医药产业相关。从今年政府工作报告的部署来看，我国将以改革开放的手段，达到产业民生的目标，即在解决民生问题、提高国民健康水平的同时，促进产业经济发展。

对于国内创新药企来说，过去一年挑战与机遇并存。挑战在于“资本寒冬”未退，创新药企处境更加艰难。但同时，重磅的海外授权交易也为还没有实现资金收入的创新药企带来丰厚的现金流。根据医药魔方数据库，2023年国内共发生近70笔创新药License out交易，已披露交易总金额超350亿美元。

近年来，随着国内医药创新实力不断增强，“出海”正成为国内创新药企的必选项。作为国内生物医药产业集群第一梯队排头兵，“走出去”也成为2024年上海发展医药产业的核心方向之一。近日，据上海市科委方面披露，上海将制定生物医药创新产品出海工作方案，通过自主出海、借船出海、专利授权、医疗援助、国际合作等模式，推动创新药械海外上市。

今年政府工作报告也提出，要加大吸引外资力度。继续缩减外资准入负面清单，全面取消制造业领域外资准入限制措施，放宽电信、医疗等服务业市场准入。扩大鼓励外商投资产业目录，鼓励外资企业境内再投资。推动高质量共建“一带一路”走深走实。抓好支持高质量共建“一带一路”八项行动的落实落地。稳步推进重大项目合作，实施一批“小而美”民生项目，积极推动数字、绿色、创新、健康、文旅、减贫等领域合作。

可见，国家既着力“引进来”，又在推动国内企业“走出去”。“一方面，生物医药产业属于创新型技术聚集的行业，加大对医疗服务市场的准入开放，能够吸引更多外资、人才和技术以推动行业发展，而行业发展与提升就业水平和提高科技水平密切相关。另一方面，也包括国产优质的医疗产品和服务走向世界。”蔡江南说。

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本期编辑 钟海玲 实习生 赵凤铃

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