李新立教授解读2023 ESC心衰指南重点更新，畅谈指南更新三大方面
当地时间8月25日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）将在荷兰阿姆斯特丹盛大召开。会议首日，2021 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2023重点更新重磅公布。为此，医脉通特邀南京医科大学第一附属医院李新立教授，对本次2023 ESC心衰指南重点更新进行解读，深入了解新版指南更新要点，指导临床诊疗，并邀请南京医科大学第一附属医院郑旭辉博士担任本次专访主持。
郑旭辉博士：今天在2023欧洲心脏病学会年会现场，我们有请到了李新立教授，为我们讲解本次2023 ESC心衰指南重点更新的相关内容。首先，请问李教授，新版指南相较于2021版指南有哪些重大更新？在射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗方面是如何推荐的？
李新立教授
南京医科大学第一附属医院
谢谢郑博士的问题。
大家知道，一般欧洲或美国包括我们中国的指南，大体上是5年左右更新一次。例如，2017年的美国ACC指南到2022年进行了更新，2016年的欧洲指南到了2021年进行了上次更新。2021年到现在2023年仅仅两年时间又做了这么短时期的更新，是超乎人们想象和理解的。为什么？当时指南发布人提到，近两年，即从2021年到2023年指南发布期间，有很多临床研究不断地问世和发表循证医学证据。因此，大家认为，既然有了新的循证医学证据，就应该及早进行更新，并推荐广大医生在临床实践中按照指南进行疾病诊疗。
那么新版指南有哪些重大更新？
第一，慢性心衰的急性失代偿或者急性心衰的容量管理问题。众多周知，临床上急性心衰就是容量超负荷的问题。本次指南对这方面的内容进行了更新，强调了某些容量管理策略，应结合循证医学证据进行优化，对慢性心衰的急性失代偿或者急性心衰进行容量管理。
第二，心肾综合征共分为五型，其中Ⅰ型和Ⅱ型为心源性相关类型。国内外大多数患者可能有冠心病、心肌梗死病史，接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗和冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，但同时又合并糖尿病或高血压，若血压、血糖管理不好则会影响肾脏功能，我们称为心肾综合征。在这样的情况下，现在一些新的循证医学研究再一次提醒大家，不仅要关注心脏病本身，还要关注心脏病原发病对肾脏功能的不利影响。因此，基于目前公布的新循证医学证据，大家要在关注心衰、冠心病等病源学治疗的基础上，保护好肾脏，就不会反过来因为肾功能不全使心脏功能恶化，不利于心脏功能的改善和恢复。
第三，2021年欧洲指南和2022年美国指南都强调射血分数降低的心衰（HFrEF）的循证医学证据，临床医生也应用GDMT即指南指导的药物治疗策略来指导临床实践。本次新版指南在HFpEF患者中，有一些新的以钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（如达格列净、卡格列净、恩格列净）为代表的循证医学研究证据，强调心衰的全程管理，避免患者从HFpEF走向HFrEF。新版指南将HFpEF患者应用SGLT2抑制剂治疗策略的推荐等级提高到ⅠA。
8月17日，中国国家药品监督管理局（NMPA）也批准了SGLT2抑制剂达格列净应用到全程心衰管理，非常契合本次欧洲指南的更新，同时指导了临床实践。根据中国心衰中心数据，SGLT2抑制剂应用率（进入到心衰病房或门诊）已从不到10%上升到现在70%左右。另外，现在还需要提高患者的长期（即一年以上）依从性。本次欧洲指南对这一部分进行了详细的推荐和更新，帮助我们真正做到心衰的全程管理。
在最近的很多相关研究当中，中国专家代表国家或中国某一区域，作为参与者，也贡献了中国人群的部分证据。因此，新版欧洲心衰指南对中国的临床实践还是有一定的借鉴意义，对于中国指南未来的修改更新也提供了循证医学证据，对此类患者预后的改善和生活质量的提高有极大地推动价值。所以，本次欧洲指南的更新是很有意义的。
郑旭辉博士：刚刚李教授提到，本次ESC心衰指南更新包括了最近几年很多的循证医学证据以及新的推荐。中国心衰指南目前是2018年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》。我也了解到，新一版的中国心衰指南也正在进行一些准备工作。您认为2023版欧洲指南的更新，对于我们中国医生来说，有哪些的借鉴价值？在实际临床执行中有哪些可以借鉴的地方？
李新立教授
南京医科大学第一附属医院
大家知道，SGLT2抑制剂的首个适应证主要是用于糖尿病患者。在中国2018版心衰指南发布时，SGLT2抑制剂在心衰患者中的相关研究，例如达格列净的DAPA-HF研究，尚未公布。因此，2018版中国心衰指南当时并未对此进行推荐。这次我们国家新一版指南可能会在这个方面进行极大的更新。
另外，我们现在也发现，在一些大型医院（省级医院或者大学附属院），SGLT2抑制剂的使用率并不低。那么，现在的问题可能涉及到适应证和处方，在广大一线，例如在二级医院以下，很多医生已有意识将SGLT2抑制剂用于心衰患者，但尚不能开具处方。我们通过心衰中心相关数据也可以看到这一点，很多医院的心血管医生不能开具SGLT2抑制剂处方，需要通过内分泌医生处方药物等情况，这样可能会妨碍或延缓从HFpEF到HFrEF的标准化全程管理的早期临床实践的实施。
目前，中国新版心衰指南尚未公布。此次欧洲指南纳入的循证医学证据中，很多中国专家参与了相关临床研究工作。因此，我们希望在欧洲新版指南的推动下，说服国家相关卫生管理及药品监督部门，除了将SGLT2抑制剂作为降糖药物规范应用以外，尽早地将其落实到心血管疾病的临床实践中，作为一种规范化、常态化和标准化的治疗处方药物进行应用，让更多患者能够接受标准化的治疗。我认为这个意义还是很重大的。这是未来可能会给中国临床实践带来的一个帮助。
专家简介
李新立教授
南京医科大学第一附属医院主任医师、教授、博士生导师
中国老年学会心血管病分会副会长
中国心衰中心联盟执行主席
中国医师协会心血管病分会心衰学组副组长
中华心血管病分会心衰学组前任副组长
中华心血管病分会高血压学组副组长
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