ESC 2023丨聂绍平教授：聚焦炎症风暴，引领动脉粥样硬化治疗新篇章
8月25日，2023欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹以线上+线下相结合的方式盛大开幕。本次ESC大会上多项研究报道了系统性炎症与心血管疾病的关系，以及具有抗炎作用的胰高血糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）的“心”获益。我们特邀首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授结合2023ESC年会上有关炎症与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）相关的新进展，对炎症在ASCVD发生发展过程中的重要作用以及ASCVD患者炎症管理的临床现状进行深入解读和剖析，分享真知灼见。
聚焦前沿，炎症或将成为下一个ASCVD管理目标
聂绍平教授介绍，炎症在动脉粥样硬化发生、发展和演变过程中起着必不可少的关键作用，既往大量的研究表明，炎症与其发生和发展的所有阶段有关，是动脉粥样硬化及其并发症的关键驱动因素。高敏C反应蛋白 (hs-CRP)是目前用于检测ASCVD患者是否存在炎症风险的重要生物学标志物，当CPR≥2mg/L，则认为该患者具有残存的炎症风险。动脉粥样硬化炎症干预里程碑研究——CANTOS 研究证实，抗炎症药物可在降脂药物治疗基础上进一步降低心肌梗死患者不良心血管事件的发生，主要终点降低15%，CRP降低39%。
本次ESC大会上公布了两项采用SELECT、SOUL和FLOW 司美格鲁肽3期临床研究的基线数据，评估存在心血管事件高风险人群及动脉粥样硬化心血管疾病患者系统性炎症的患病率和特征。研究结果表明，约50%的受试者在基线时存在系统性炎症，且与多种心血管和肾脏风险特征相关，在hsCRP≥2mg/L患者中，CV风险因素比hsCRP<2mg/L的患者更为常见。提示系统性炎症可作为预防心血管事件复发的合理治疗靶点。
因此，抗炎治疗将成为未来心血管疾病治疗的发展方向之一，降脂和抑制炎症具有协同作用。在未来，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和抑制炎症联合疗法很可能成为动脉粥样硬化患者的标准治疗。
机制探索，GLP-1RA抑制炎症，改善心血管结局
聂绍平教授表示，GLP-1RA的抗炎作用是其心血管保护的主要机制之一，GLP-1RA对心血管的保护可通过抗炎，增加心肌葡萄糖摄取和血管舒张，改善缺血性损伤和血管内皮功能，抑制平滑肌增生和血小板聚集等来改善心血管结局。另外，GLP-1RA对动脉粥样硬化的炎症途径也有抑制作用，其可以通过抑制动脉硬化的炎症，发挥抗炎保护血管的作用，同时还能改善炎症状态、延缓斑块形成，降低斑块破裂后继发血栓的形成风险。
司美格鲁肽和利拉鲁肽过去一直用于糖尿病患者的降糖治疗，但后来发现降糖不一定是其最大优势，大量研究结果显示，司美格鲁肽和利拉鲁肽均可显著降低主要心血管不良事件(MACE)风险，改善患者预后。GLP-1RA对心血管的保护也并非通过降糖或减轻体重的途径实现，更大程度上是通过抗炎作用来改善缺血损伤和血管内皮功能，抑制平滑肌的增生还有血小板的聚集，进而改善心血管结局。研究表明，在2型糖尿病（T2DM）合并肥胖的患者中，利拉鲁肽可降低巨噬细胞活化标志物CD-163的水平，降低炎症细胞因子，如TNFα、IL-1β和IL-6的水平，还能减少花生四烯酸诱导的血小板激活以及胶原途径的血小板聚集，降低斑块破裂后继发血栓的形成风险。司美格鲁肽则可通过下调介导动脉粥样硬化形成的基因表达、减轻脂多糖诱导的系统性炎症反应，发挥抗炎、保护血管的积极作用。
综上，聂绍平教授指出，GLP-1RA的抗炎作用越来越受到重视，动物试验及临床研究均已证实该类药物能够通过抗炎机制影响动脉硬化的发生发展，未来，GLP-1RA在抗炎及心血管保护方面的作用一定会有更多的临床研究来证实。
ESC最新进展，司美格鲁肽降低患者心血管事件风险再认证
本次ESC公布的SUSTAIN 6事后分析对GLP-1RA的心血管获益再次认证，试验根据基线时患者血管动脉粥样硬化病变数量对SUSTAIN 6人群进行分层，分为多血管病变(≥2个血管区域)、单血管病变(1个血管区域)或无ASCVD，评估司美格鲁肽皮下给药对不同数量动脉粥样硬化病变的T2DM患者MACE的影响。研究纳入6640例（19.4%）多血管疾病患者、1821例（55.2%）单血管病变患者和836例（25.4%）在基线时无ASCVD患者，平均随访2.1年。研究结果显示，在患多血管病变、单血管病变或无ASCVD合并T2DM的患者中，司美格鲁肽皮下给药MACE发生风险均低于安慰剂。2年随访结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽降低多血管疾病患者的MACE风险3.37%，降低单血管疾病患者MACE风险2.02%，降低无ASCVD患者MACE风险0.78%，提示MACE风险越高，患者在司美格鲁肽治疗中获益越大。
继SUSTAIN 6试验后，SUSTAIN 6试验的事后分析结果进一步证实司美格鲁肽的心血管保护作用，且MACE获益独立于患者的动脉粥样硬化血管病变数量（pinteraction=0.98），即在多血管疾病、单血管疾病或无ASCVD的T2DM人群中，司美格鲁肽每周1次皮下给药(OW)较安慰剂均显著降低患者MACE风险。T2DM合并多血管病变患者由于MACE风险较高，因此其可能从司美格鲁肽中获得更大的绝对获益。
总结
炎症是独立于LDL-C的心血管疾病的重要危险因素，危险强度与LDL-C近似，hs-CRP可帮助临床医生判断炎症的严重程度。只有达到LDL-C和hs-CRP双达标，才能最大程度地降低心血管事件。因此，抗炎治疗将成为未来心血管疾病治疗的发展方向之一。GLP-1RA的抗炎作用越来越受到重视，研究表明，GLP-1RA可通过抗炎作用抑制动脉硬化的发生发展，进而改善心血管结局。SUSTAIN 6试验的事后分析结果也进一步证实司美格鲁肽的心血管保护作用，且MACE获益独立于患者的动脉粥样硬化血管病变数量，即在多血管疾病、单血管疾病或无ASCVD的T2DM人群中，司美格鲁肽OW均与较低的MACE风险相关。
专家简介
聂绍平 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、博导、二级教授
国家级“有突出贡献中青年专家”
国务院特贴专家
美国心脏病学院专家会员（FACC）
欧洲心脏病学会专家会员（FESC）
美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）
现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科医学中心副主任、冠心病中心主任、首都医科大学心脏病学系副主任
兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨心血管急重症学组副组长、北京医学会心血管病学分会副主任委员