ESC 2023 | 大咖齐聚，共同探讨心力衰竭和冠心病前沿热点

                                                                            

2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）于8月25日在荷兰阿姆斯特丹隆重召开。作为心血管领域的顶级国际学术会议，大会为全世界的心血管医生带来了精彩学术盛宴。

为探讨心力衰竭和冠心病等相关问题，在2023ESC大会现场，医脉通特邀广东省人民医院蔡安平教授担任主持，并邀请比萨大学医学院Mario Marzilli教授，广东省人民医院黎励文教授，复旦大学附属中山医院周京敏教授对《2023ESC心力衰竭管理指南重点更新》、心衰等心血管疾病患者心率管理、冠心病患者管理等相关话题进行精彩分享。本场圆桌会议通过分享临床经验、探讨最新进展，以期帮助患者提高预后。本文整理了相关热点，以飨读者。

（四位教授合照，左至右依次为：蔡安平教授，黎励文教授，Mario Marzilli教授，周京敏教授）

《2023重点更新2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》¹（以下简称2023版ESC心衰重点更新）热点内容讨论








Q1. 2023版ESC心衰重点更新¹公布了哪些要点？

黎励文教授：

2021-2023年期间，全球发布多项心力衰竭（心衰）相关研究。基于此，ESC于2023年在2021版ESC心衰指南²基础上进行了重点更新，其更新如下：

• 定义与分类

2023版ESC心衰重点更新仍沿用2021ESC心衰指南的分类方式，根据左心室射血分数（LVEF）对慢性心衰进行分类，保持原有的射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）分类方法。即HFrEF为LVEF≤40%，HFmrEF为LVEF在40%-49%， HFpEF为 LVEF≥50%。

• HFmrEF与HFpEF患者药物治疗

首次推荐SGLT-2i（达格列净和恩格列净）用于HFmrEF及HFpEF患者的治疗。

1.HFmrEF： 推荐HFmrEF患者使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（推荐级别/证据水平：I/A）。

2.HFpEF：推荐 HFpEF 患者使用SGLT-2i（达格列净或恩格列净），以降低心力衰竭住院或心血管死亡的风险（推荐级别/证据水平：I/A）。HFpEF患者需注意管理相关并发症（推荐级别：I）。

• 铁缺乏

根据IRONMAN试验、AFFIRM-AHF试验以及荟萃分析的结果，新版指南推荐对有合并症状的HFrEF或HFmrEF的铁缺乏患者静脉补铁，以改善心衰症状、提高生活质量（推荐级别/证据水平：I/A）。在降低心衰再住院风险方面，静脉补充铁剂作为Ⅱa类推荐。

• 预防

根据DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验结果，新版指南推荐慢性肾脏病（CKD）和2型糖尿病（T2DM）患者使用SGLT-2i，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐级别/证据水平：I/A）；根据FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD试验结果及汇总分析，推荐醛固酮受体拮抗剂（MRA）类药物非奈利酮，用于T2DM合并CKD患者，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（推荐级别/证据水平：I/A）。

黎励文教授同时提到，人口老龄化所造成的瓣膜功能改变为引起心衰的因素之一。对于合并瓣膜病变的心衰，推荐可使用经导管治疗，包括经导管主动脉瓣植入术（TAVI）、二尖瓣钳夹等治疗。

Q2.2023版ESC心衰重点更新对临床实践可产生哪些影响？

周京敏教授：

SGLT-2i临床已广泛使用。在2021版ESC心衰指南²中，SGLT-2i被推荐用于HFrEF（推荐级别/证据水平：I/A），跻身“新四联”心衰治疗药物。但由于证据尚不充足，SGLT-2i在HFmrEF和HFpEF患者中仅为Ⅱa推荐。基于EMPEROR-Preserved³和DELIVER⁴两项大型RCT研究所得到的一致性结果，2023版ESC心衰重点更新推荐HFmrEF与HFpEF患者使用 SGLT-2i（推荐级别/证据水平：I/A），SGLT-2i推荐扩展至心衰管理全程，在全射血分数心衰治疗中均为I类推荐。同时2023版ESC心衰重点更新推荐SGLT-2i可用于心衰合并症的管理。指南提到，CKD和T2DM患者使用SGLT-2i（达格列净或恩格列净）或MRA非奈利酮具有积极意义。

心衰管理方面，2021版ESC心衰指南建议急性心衰住院患者出院前和出院后早期尽早优化口服药物治疗，如新四联。此后，STRONG-HF 研究⁵证明了出院前和出院后早期随访中即口服药物治疗并达到最佳剂量的安全性和有效性。基于此，2023版ESC心衰重点更新建议在出院前以及因心衰住院后前六周内随访期间采取强化策略，启动并加强指南指导的药物治疗（GDMT），以减少心衰再入院和死亡率（推荐等级/证据等级：I/B），有效提高患者预后。综上，2023版ESC心衰重点更新对临床实践具有积极意义。

心衰等心血管疾病患者心率管理相关热点内容讨论







Q1.临床实践中如何管理心衰患者？心衰患者心率应如何管理？

黎励文教授：

心衰需综合管理，包括药物治疗、生活方式管理、定期随访等，以降低患者不良心血管事件发生风险及再住院风险。

心衰急性期，患者住院期间可能使用较多静脉药物，包括利尿剂、血管活性药物等。此时如患者血压、心率等管理不佳，可能导致危险出现。特别是心率增快，作为一个独立的危险因素，可能导致患者心功能恶化，发生临床不良事件，应考虑将患者心率控制在适当范围内。

临床可选择降低心率同时不影响心肌收缩力的药物。指南推荐早期立即启动小剂量GDMT，如四联治疗，帮助患者达到稳定状态。

周京敏教授：

心衰急性期通常采用静脉给药，包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等。待患者血流动力学稳定后，在无禁忌证的情况下应尽早启动新四联治疗。如患者能够耐受，可在短期内递增至目标剂量或最大耐受剂量。部分患者最小剂量仍不能耐受新四联药物同时启动，可考虑先启动1至2类药物。

对于窦性心率过快β受体阻滞剂不耐受的心衰患者，可选择加用窦房结If电流特异性抑制剂伊伐布雷定，降低心率的同时对心脏收缩功能无影响，可帮助患者恢复稳定状况后更好耐受治疗，以期预后更佳。

Q2.临床实践中有哪些经验可实现心率管理？

Mario Marzilli教授：

在调节左室收缩性能中，心率自身调节起着直接作用。静息心率升高可导致心肌耗氧量增加，舒张期充盈缩短导致每搏输出量减少以及心肌灌注减少，与心血管发病率和死亡率增加有关。

对于慢性心衰尤其是缺血性心肌病为病因的慢性心衰，β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB维拉帕米、伊伐布雷定等指南推荐药物均可降低心率。但β受体阻滞剂、CCB等药物降低心率的同时可能对心脏功能产生负性肌力作用。

伊伐布雷定为一种单纯降低心率的药物，通过选择性抑制窦房结起搏电流以达到减慢心率的作用，对心脏功能无额外干扰，不会抑制心脏活动或致外周血管收缩等，同时还可延长心脏舒张期、改善冠状动脉灌注、降低心肌耗氧。

蔡安平教授对Mario Marzilli教授的回答表示赞同，并补充非二氢吡啶类CCB、β受体阻滞剂等药物兼具降压和减慢心率作用，可使血压偏低的患者不易耐受。而伊伐布雷定作为高选择性窦房结If通道阻滞剂，单纯减慢窦性心率，对心输出量无影响。指南指出，如患者无法耐受β受体阻滞剂，可考虑选择新型药物，以便改善预后。

Q3.冠心病患者如何进行心率管理？

周京敏教授：

受到心率等多种因素影响，冠心病患者采取介入治疗后仍可能发生心肌缺血。尽管国内外权威指南一致推荐β受体阻滞剂广泛应用于冠心病的防治，但由于患者对β受体阻滞剂耐受性存在差异，因此部分患者接受药物后心率仍然较快，可能引发心肌缺血。建议无法耐受β受体阻滞剂的患者加用伊伐布雷定，可降低心率，缓解心肌缺血。

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Q1.当前缺血性心脏病临床治疗需求有哪些？

Mario Marzilli教授：

既往普遍认为心肌缺血与冠状动脉阻塞密切相关。但近年来多项证据显示，绝大多数典型心肌缺血患者未发生冠脉阻塞。目前，心肌缺血常见原因包括动脉粥样硬化、微血管功能障碍和冠状动脉痉挛。但仍有较多心肌缺血患者不属于以上任意一种原因。由于无法明确病因，此部分患者无法采取个体化治疗方案或被临床忽视，可导致患者预后不良。建议采用新的治疗策略管理心肌缺血。可联合具有不同机制的多种药物，如配伍干预血流动力学药物β受体阻滞剂和CCB类药物等。

Q2.优化心肌能量代谢逐渐成为治疗心血管疾病如心绞痛的新方向，改善心肌能量代谢治疗发挥了什么作用？

黎励文教授：

心脏耗能较大，心血管疾病可导致心脏处于相对缺血缺氧状态，此时患者需改变常规产能的代谢过程。通过葡萄糖氧化获得能量较β氧化过程耗氧量低，可增强葡萄糖氧化，优化细胞能量过程，从而维持缺血过程中适当的能量代谢。可选择曲美他嗪，通过阻断长链3-酮酯酰CoA硫解酶抑制脂肪酸的β氧化，从而促进葡萄糖氧化。

综上，心肌缺血患者可在应用β受体阻滞剂、CCB、抗血小板药物等GDMT的基础上加用曲美他嗪，改善心脏能量代谢，减轻患者症状、提高患者生活质量。

参考文献：

1.   McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad195.

2.   Anker SD, et al.N Engl J Med. 2021;10.1056/NEJMoa2107038.

3.   Anker SD, et al.N Engl J Med 2021;385:1451–61.

4.   Solomon SD, et al.N Engl J Med 2022;387:1089–98.

5.   Mebazaa A, et al.Lancet 2022; 400:1938–52.

盐酸伊伐布雷定

中国适应证：适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ～Ⅳ级慢性心力衰竭患者，与标准治疗包括β-受体阻滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β-受体阻滞剂治疗时。

盐酸曲美他嗪

中国适应证：作为添加药物，本品用于对一线抗心绞痛治疗控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛成年患者的对症治疗。

专家简介

Prof. Mario Marzilli
Professor and Chairman of the Division of Cardiovascular Medicine
PhD

• Mario Marzilli 自2007年起担任比萨大学医学院(意大利)心胸内科心血管医学部教授兼主任

• 比萨大学心血管医学研究生院主任(2010年起)

• 主要研究方向为冠状动脉病理生理学、介入心脏病学、缺血性心脏病、急性心肌梗死、临床药理学、高血压等。他发表了450多篇科学论文，并编辑了有关侵入性心脏病学、冠状动脉生理学和心血管治疗的书籍

• Mario Marzilli博士是欧洲心脏病学评论的国际顾问

专家简介

周京敏  教授

• 主任医师，教授；复旦大学附属中山医院内科副主任

• 复旦大学附属中山医院老年医学中心心内科 主任

• 上海市老年医学中心心内科 主任

• 美国心脏病学fellow（FACC），欧洲心脏病学fellow（FESC）

• 第八、九届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭协作组组长

• 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员

• 上海市优秀学术带头人

专家简介

黎励文   教授

• 医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任

• 心衰中心主任，FACC，FESC

• 中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员

• 国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委

• 广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员

• 广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委

• 广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委

• 广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委

• 广东省医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委

• 广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委

• 《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家

专家简介

蔡安平   教授

• 广东省人民医院，高血压研究室，主治医生，医学博士

• 美国心脏学院成员 (FACC)，世界高血压学会会员(Member of ISH)，中国高血压联盟理事

• 在广东省人民医院完成内科住院医师和心内科医师培训

• 在美国UAB大学完成三年博士后培训，从事难治性高血压临床研究和心血管流行病学研究

• 曾获欧洲心脏病年会最佳壁报奖；欧洲动脉粥样硬化年会青年研究者奖；世界高血压大会旅行资助奖；中国高血压年会研究汇报英语比赛全国第二名

• 研究方向：高血压和靶器官损害及心衰临床及流行病学研究

• 以第一作者在EHJ, EJHF, EJPC, Hypertension等国际专业期刊发表论文30余篇

• Journal of Clinical Hypertension 编委; 担任Circulation, Lancet子刊, JAHA等期刊审稿人

CLMKT202309040021