ESC 2023 | 大咖云集，探讨高血压管理新风向

当地时间8月25日，2023欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹以线上+线下相结合的方式盛大开幕。作为全球最大规模、最具影响力的心血管学术盛会之一，ESC大会备受瞩目，为全世界心血管医生带来精彩学术盛宴。

在ESC大会现场，“2023ESH/ESC高血压管理新风向”圆桌会顺利举办。医脉通特邀广东省人民医院蔡安平教授担任主持，并邀请Medical University of Gdansk的Krzysztof Narkiewicz教授，北京协和医院田庄教授，广东省人民医院黎励文教授，共同回顾ADVANCE研究，并对TTR（目标范围内的时间）指标及如何优化降压药物进行探讨。通过分享临床经验、探讨最新进展，以期给大家带来高血压领域前沿进展。本文整理了相关热点，以飨读者。

（四位教授合照，左至右依次为：蔡安平教授、黎励文教授、Krzysztof Narkiewicz教授、田庄教授）

Q1.糖尿病和高血压常合并存在。ADVANCE研究作为糖尿病、高血压领域“里程碑”式研究，评价了强化降糖和降压治疗的作用。ADVANCE研究对糖尿病合并高血压的管理有何影响？

Krzysztof教授：

糖尿病和高血压均为重要的心血管危险因素，二者常常合并存在，患者群体占比较大。ADVANCE研究¹被称为糖尿病领域“里程碑”式研究。与早期UKPDS研究²仅提示强化降糖治疗可降低糖尿病患者并发症风险，但对大血管结局获益不明确不同，ADVANCE研究作为在糖尿病患者中进行的最大规模研究，评价了强化降糖和强化降压对大血管及微血管事件的影响。ADVANCE研究中采用了其他心血管疾病相关用药，如他汀类药物、抗血小板类药物等，并对强化降糖和降压是否对糖尿病患者有明确获益作出解答。

强化降糖：以格列齐特缓释片为基础的强化血糖控制策略可有效控制糖尿病。此外，不以过快、达到过低糖化血红蛋白（HbA1C）水平为目标。

强化降压：单药治疗无法长期控制血压达标，早期联合治疗可显著提高血压达标率。可选择基础降压药物之一血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物培哚普利联合利尿剂吲达帕胺，在有效控制血压的同时降低心血管死亡和全因死亡风险，并帮助患者获得更好肾脏预后。该用药方案疗效良好，获指南推荐。

此外，患者需注意生活方式管理，包括减少盐摄入量等。如部分患者联合用药后血压仍未达到目标水平，可改变生活方式帮助血压达标。

蔡安平教授认为，ADVANCE研究为高血压合并糖尿病的管理提供了较多证据。为更好提高预后，糖尿病合并高血压患者需在重视药物管理的同时重视生活方式管理。随后，蔡安平教授补充提问：中国人群高钠低钾饮食较为严重，对于高血压合并糖尿病的中国患者，应如何进行生活方式管理？

田庄教授：

基于我国庞大的人口基数，高血压合并糖尿病患者人数较多。此部分人群发生心血管事件风险较高，需全面评估危险因素并严格控制。如血压控制目标应＜130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L。

生活方式管理方面，由于中国人群盐摄入量相对较高，可能影响ACEI等肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗效果，建议选择联合用药。部分中国患者对利尿剂较为敏感，可加用利尿剂帮助排钠，和RAASi联用抵消副作用，效果更佳。

黎励文教授：

流行病学调查发现，高血压合并糖尿病患者发生心血管事件、心血管死亡、全因死亡等风险较高，应早期识别，才可更好地进行针对性管理。目前认为，调整生活方式配合依从性良好的药物治疗才可有效实现平稳降压。

应根据患者个人情况选择药物治疗方案，推荐大多数患者起始采用联合降压药物治疗，可选择RAASi+利尿剂/钙通道阻滞剂（CCB）。此外，由于我国盐摄入量相对较高，建议在饮食控制的前提下使用利尿剂。

Q2.提高治疗依从性是减少高血压靶器官损伤以及改善患者预后的重要措施。2023版ESH高血压指南增加了血压控制时间和治疗范围内时间（TTR）的阐述。这一更新对临床实践具有哪些意义？

田庄教授：

由于中国人口基数庞大，因此高血压患者相对较多，但目前高血压知晓率、治疗率及控制率都不容乐观，可能与用药依从性不佳等原因相关，应调整药物治疗策略及用药时间。

近年来，高血压管理理念不断更新完善。2023版ESH高血压指南³首次引入TTR作为评价抗高血压疗效的新指标。TTR此前已被应用于心血管临床研究领域，用于评估华法林抗凝治疗疗效。高血压管理方面，TTR已被证实为血压控制的独立指标，也是心血管事件的独立预测因子，具有临床意义。如未来使用智能穿戴设备长程、持续监测血压，即有可能获得准确性更高的TTR，以帮助患者获得更好的临床获益。

Krzysztof教授：

为将血压控制在目标范围内并延长TTR，可使用长效降压药物并提高患者依从性。

使用长效降压药物：长效降压药物可平稳控制白天和夜间血压。ACEI类培哚普利联合利尿剂吲达帕胺可协同长效降压。培哚普利为长效、强效降压药物，而吲达帕胺半衰期长，可通过排钠利尿进一步增强降压效果。

提高患者依从性：既往研究发现，随药片数量增加，患者服药依从性逐渐降低。2023版ESH高血压指南建议高血压患者优选单片复方制剂（SPC）治疗，可有效提高依从性。

蔡安平教授对两位教授的话进行了总结。蔡安平教授表示，随技术发展，未来可使用经验证的智能可穿戴设备准确监测患者长期血压变化，以获得更为精准的TTR，帮助患者提高预后。

Q3.临床实践中应如何优化降压药物才能给患者带来最大获益？

黎励文教授：

2023版ESH高血压指南依然将140/90 mmHg作为年龄18-79岁患者启动药物治疗的阈值，并用SCORE系统评估患者心血管风险，根据患者的血压分级、心血管危险因素（如男性、年龄、收缩压水平、糖尿病等）和是否合并高血压介导的器官损害（HMOD）分为低危、中危、高危和极高危。中危及以上患者，特别是合并糖尿病、慢性肾脏病（CKD）的患者，均建议起始选择两联治疗，优先选择RAASi与CCB或利尿剂的组合方案，并根据患者个人情况判断血压控制目标。对于合并糖尿病的高血压患者，推荐降压目标为＜130/80mmHg，可有效改善临床症状及预后。此外，指南推荐起始联合治疗应用SPC，可提高依从性，使患者预后更佳。同时建议患者应重视家庭血压监测、自行记录血压变化，以便随访时医生可根据患者个人情况及时调整用药。

Krzysztof教授：

高血压药物治疗理念不断发展更新。既往推荐单药治疗，但由于其疗效有限，因此目前多推荐起始多药联合治疗。起始两联治疗安全性已得到验证，且耐受性优于起始大剂量单药治疗。

如起始两联药物治疗，但血压未控制至目标水平，可能与患者依从性不佳相关；如患者依从性、药物耐受性均良好，血压仍控制不佳，可选择增加药物剂量或在患者无禁忌证的情况下加用其他药物，启动三联治疗。

2023版ESH高血压指南推荐绝大多数患者首选SPC两联治疗，尤其是使用单药未达到降压目标的患者，SPC两联治疗可在短期内达到血压达标。与单药治疗和自由联合相比，SPC控制血压达标率更高、达标更早，同时可降低心血管死亡风险。

蔡安平教授对两位教授的发言表示赞同。蔡安平教授提到，起始联合用药可有效控制血压水平，且安全性较高。为帮助患者提高预后，推荐大多数高血压患者起始选择SPC两联治疗，将患者TTR控制在目标范围内，从而更好地降低患者死亡率，有效提高患者预后。

参考文献

1.Collaborative Group, et al. N Engl J Med. 2008 Jun12;358(24):2560-72.

2.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

3.Mancia Chairperson G,et al.J Hypertens. 2023 Jun 21.

专家简介

Prof. Krzysztof Narkiewicz

• Professor Krzysztof Narkiewicz is the Head of the Department of Hypertension and Diabetology, Medical University of Gdansk, Gdansk, Poland.

• His research has been focused on the role of the sympathetic nervous system and metabolic factors in regulation of cardiovascular function in physiological and pathological states, and on prevention and treatment of cardiometabolic diseases including hypertension, diabetes, coronary artery disease, congestive heart failure and obstructive sleep apnea.

• He has published over 520 full-text publication.

• He was the President of the Scientific Council of the European Society of Hypertension (2009-2011).

• He was a member of the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) preparing the 2007, 2013 and 2018 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

• He also contributed to the 2023 ESH hypertension guidelines.

专家简介

田庄  教授

• 主任医师，教授，硕士研究生导师。北京协和医院国际医疗部副主任

• 1999年7月毕业于中国协和医科大学，获博士学位，之后进入北京协和医院工作

• 主持十四五国家重点研发计划“系统性红斑狼疮重要脏器损害诊治体系”子课题；主持北京自然科学基金1项。作为单位负责人承担十三五国家重点研发计划“罕见病临床队列研究”

• 社会任职：中华医学会心血管病学分会心衰学组委员；中华医学会罕见病学分会委员；北京医学会临床药学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长

专家简介

黎励文  教授

• 医学博士，FACC，FESC

• 广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任

• 中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会常委

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员

• 中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委

• 国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委

• 广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委

• 广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员

• 《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家

专家简介

蔡安平  教授

• 广东省人民医院，高血压研究室，主治医生，医学博士

• 美国心脏学院成员 (FACC)，世界高血压学会会员(Member of ISH)，中国高血压联盟理事

• 在广东省人民医院完成内科住院医师和心内科医师培训

• 在美国UAB大学完成三年博士后培训，从事难治性高血压临床研究和心血管流行病学研究

• 曾获欧洲心脏病年会最佳壁报奖；欧洲动脉粥样硬化年会青年研究者奖；世界高血压大会旅行资助奖；中国高血压年会研究汇报英语比赛全国第二名

• 研究方向：高血压和靶器官损害及心衰临床及流行病学研究

• 以第一作者在EHJ, EJHF, EJPC, Hypertension等国际专业期刊发表论文30余篇

• Journal of Clinical Hypertension 编委; 担任Circulation, Lancet子刊, JAHA等期刊审稿人

 CMMKT202309040082