ESC 2023丨探讨缺血性心脏病现状，助力治疗水平稳步提升

流行病学研究发现，全球范围内心血管疾病发生率较高。如慢性冠状动脉疾病（CCD）发病率不断增长，整体呈多样化、扩张趋势。此外，心衰发病率同样较高。心绞痛为冠心病典型表现，可降低患者生活质量，并作为心衰不良结局的预测因子与心衰互相影响。

2023年8月25日-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹隆重召开。当地时间8月26日，channel 3进行了主题为“cross talk between patients and doctors on ischemic heart disease:when real-world data meet real patients'needs”的卫星会议，对缺血性心脏病进行重点讨论，介绍了缺血性心脏病研究现状及其治疗相关内容。现整理其中重点学术内容，以飨读者。

缺血性心脏病基本知识及其治疗方案本次讨论中，伦敦帝国理工学院的Rasha AI-Lamee教授进行了题为“Back to basics! Have we fully defined the ischaemic disease and how to treat it?”的专题汇报。Rasha AI-Lamee教授表示，缺血性心脏病病因较多，机制复杂，诊疗仍面临较多难题。目前认为其与心绞痛及不良结局呈线性相关，可考虑通过血运重建改善患者症状及预后。然而，心绞痛较难评估，其原因包括医患信息不对称，信息差较大等。确诊心绞痛后需通过改善生活方式、应用抗心绞痛药物等进行治疗。如药物治疗效果不佳，可考虑通过心血管造影术等评估，选择下一步治疗方案：>>>>

梗阻性冠心病

患者常发生严重冠脉病变，可采取药物治疗和血运重建，血运重建包括冠脉介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CAGB）。

1.血运重建：可在一定程度上改善症状。其中，CABG可降低长期稳定型冠心病患者心血管事件发生风险，但由于其证据尚不充足，因此治疗效果等仍存在不确定性；尚未证实PCI可降低缺血性心肌病患者心力衰竭死亡或住院发生风险，以及心血管事件长期风险。COURAGE研究¹中，未观察到PCI与单纯药物治疗对心血管死亡或心肌梗死具有积极意义。

2.药物治疗：可用于梗阻性和非梗阻性冠心病，其目的为降低患者风险。需进行抗血小板治疗，高危患者使用低剂量利伐沙班和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可获得获益；如患者伴糖尿病，使用钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和GLP-1受体激动剂可获得额外获益。如确诊患者存在心绞痛，通常应用硝酸甘油（GTN）；如患者既往存在心肌梗死或心力衰竭，建议选择β受体阻滞剂（BB）；如存在高血压或血管痉挛未控制，可选择钙通道拮抗剂（CCB）并逐步上调药物剂量。但上调剂量后，仍有部分患者心绞痛症状无法控制，需制定个性化治疗方案。建议在3-6个月内让患者接受最佳药物治疗。

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非梗阻性冠心病

需通过降脂疗法或应用ACEI降低患者风险，但降低概率有限。

Rasha AI-Lamee教授做专题汇报

患者和医疗保健专业人员对疾病管理的期望存在差异

玻利瓦尔罗马教皇大学Clara Saldarriag教授和来自英国的Maria George教授进行了题为 “Angina and heart failure cross-talks: what patients and healthcare professionals expect from disease management?”的专题汇报。

Clara Saldarriag表示，心力衰竭常合并心绞痛。如患者存在心绞痛合并心力衰竭，其住院率更高。

REWOLUTION-HF研究²为一项全球范围内需求驱动型教育项目，共在全球68个国家进行研究，询问患者及医疗保健专业人员治疗心力衰竭的目标：

• 治疗目标：延长患者寿命，恢复身体健康。

• 困扰患者的症状：前三项分别为疲劳、呼吸急促、运动能力降低。治疗过程中可有部分症状加重，需制定个性化治疗方案。

• 患者需求（期望）：77%患者期望了解治疗相关信息；75%患者期望了解预后相关信息；71%患者期望了解心衰知识及其后果。

建议在了解患者血压、心率、肾功能、慢性肾脏疾病（CKD）等信息后选择最佳治疗方案，如血压偏低且心率较高的心衰患者可选择伊伐布雷定。

此外，2023年ESC心力衰竭指南的更新版提示需尽早开始进行治疗。一项SHIFT研究的事后分析³显示，尽早使用伊伐布雷定可减少心血管死亡和心衰住院率。伊伐布雷定中国适应证为：适用于窦性心律且心率≥75次/分钟、伴有心脏收缩功能障碍的NYHAⅡ-Ⅳ级慢性心力衰竭患者，与标准治疗包括β受体阻滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β受体阻滞剂治疗时。

Maria George表示，具有缺血症状和体征的患者中，缺血性非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）占比较大。一项为期2个月，纳入300名受访者的国际性INOCA患者调查显示，INOCA对生活质量影响较大。受访者中＞70%称工作及家庭生活受到不利影响，70%受访者称心理健康受影响，80%受访者称对社交生活产生高于预期的不利影响。

在临床中，由于医患信息差较大，可能降低患者预后：大部分患者曾多次就诊，但被告知不需治疗或预后较好。即使急性INOCA发作并呼叫救护车，但由于管理理念尚存在不足，仍有超半数患者未被送往医院进行治疗。此外，患者依从性较差也是导致预后不良的原因之一。

建议进一步提高INOCA管理理念，且医患需信息共享，并根据患者情况制定个性化治疗方案。

Clara Saldarriag教授做专题汇报

Maria George教授做专题汇报

心绞痛最新治疗方案

圣保罗大学医学院Luis Gowdak教授进行了题为 “When real-world data meet real patients’needs:how to optimally  treat patients with chronic coronary symdromes in 2023?”的主题汇报。Luis Gowdak指出一项研究⁴纳入瑞典超25000例接受冠状动脉电子计算机断层扫描（CT）或CT冠脉造影检查的患者。研究显示，5%无心绞痛患者有≥50%冠状动脉阻塞性病变，近50%心绞痛患者无冠状血管粥样硬化。不建议CT结果正常的心绞痛患者选择行血运重建术，建议选择药物治疗。然而CLARIFY研究⁵对超7000名初始患有心绞痛的患者进行为期5年的随访后，发现约三分之一患者接受治疗后症状仍然存在。

V-GOOD研究为一项针对有症状的成人心绞痛患者的多中心前瞻性观察研究，旨在评估接受其他抗心绞痛治疗的心绞痛患者加入80 mg曲美他嗪（TMZ）后的疗效。从2021年10月至2022年6月，该研究在巴西全国范围内的70个医疗机构共纳入1026例患者。研究显示，在抗心绞痛治疗基础上加用TMZ 80 mg，症状持续不到一年的患者每周心绞痛发作次数减少92%，添加TMZ 80mg可有效降低心绞痛发生率，改善功能。V-GOOD研究发现，在BB或CCB后早期加用TMZ，可快速、安全、有效缓解心绞痛，尤其是对于近期确诊的CCS患者。可依据心率、血压和耐受性考虑将TMZ与BB联合、TMZ与CCB联合用于一线治疗。

目前，盐酸曲美他嗪中国适应证为：作为添加药物，用于对一线抗心绞痛治疗控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛成年患者的对症治疗。

Luis Gowdak教授做专题汇报

会议尾声，意大利比萨大学国际慢性冠心病专家Mario Marzilli教授对本场会议进行了总结。Marzilli教授补充：

大多数心绞痛患者无梗阻性病变，因此治疗不会选择血运重建，需要依靠药物进行治疗。未来需完善诱发心肌缺血的机制、评估每个机制后选择安全有效的治疗方案。为有效提高患者预后，临床工作人员需在倾听患者的意见的同时改进治疗方案，初始治疗即选择不同作用机制的药物，如结合血液动力学及代谢治疗药物，可使患者受益。

参考文献：

1.Boden et al.N Engl J Med 2007;346:1530-16

2.Eur J Heart Fail.2023 Mar;25(3):364-372

3.Böhm M et al.Eur J Heart Fail. 2023 Aug;25(8):1429-1435.

4.Welén Schef K, et al.Heart. 2023 May 23:heartjnl-2023-322345.

5.MESNIER J et al.Circulation.2021;144(7):512-23

审批号：VSMKT202309110022