葛均波院士、周玉杰教授：TAVR适应证的5大进展！ | GW-ICC 2023

2002年4月16日，法国医生Alain Cribier完成了世界首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），此后20年经导管瓣膜治疗（TVT）技术迅速发展，TAVR已成为主动脉瓣狭窄（AS）的主要治疗手段之一。随着器械的进步，TAVR的安全性也得到显著提升——围术期死亡率从最早期的6.3%逐渐降低至目前的0.4%，TAVR的适应证也逐渐拓宽。那么，随着技术的发展，TAVR的适应证已经或即将发生哪些变化呢？

2023年9月7日~10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）于北京国际会议中心隆重举行。复旦大学附属中山医院葛均波院士、首都医科大学附属北京安贞医院的周玉杰教授以《经导管主动脉瓣置换术适应证的国内外进展》为题带来了精彩的学术报告。

器械迭代取得革命性进展，TAVR的适应证逐渐拓宽

AS是常见的心血管疾病，患病率仅次于高血压和冠心病，≥75岁人群达2.5%，>85岁人群达8%。TAVR是AS的主要治疗手段之一，在各年龄段AS患者中应用比例均均逐年显著增加。美国Vizient临床数据库（2015年10月至2021年12月，纳入因AS接受TAVR或SAVR治疗的142，953名患者）研究显示：

➤＜65岁患者人群：TAVR从17%上升到48%，SAVR从83%下降到52%；

➤65-80岁患者人群∶TAVR从46%上升到87%，SAVR从54%下降到12%；

➤＞80岁患者人群：TAVR从83%上升到99%，SAVR从16%下降到1%。

在我国，TAVR手术量同样呈逐年增长趋势，截至2021年底，我国大陆地区TAVR手术量15541例。2022年度商业化植入8689例，较2021年7319例增长18.7%。随着PARTNER、CoreValve等研究结果进一步证实了TAVR疗法可靠性，TAVR的适应证也逐渐拓宽——逐渐向低危、低龄群体倾斜。

图1 2010-2022年中国大陆地区瓣膜介入治疗情况（TAVR）

一、TAVR适应证进展：低危患者成为TAVR主要目标群体

随着TAVR疗法可靠性被进一步证实，国内外TAVR适应证逐渐向外科手术风险低危人群倾斜。国内外指南中STS评分的变化趋势：

➤2012年ESC瓣膜管理指南、2014年AHA/ACC瓣膜指南：高风险STS＞8%；

➤2017年ESC瓣膜管理指南、2017年AHA/ACC瓣膜指南：中风险STS 4~8%；

➤2021年ESC瓣膜管理指南、2020年AHA/ACC瓣膜指南：低风险STS＜4%。

图2 国内外指南有关TAVR的推荐

有关TAVR于低危、低龄AS患者的应用，周玉杰教授指出：TAVR在低危、低龄患者中应用经验较短（5-8年），远期效果仍有待考证。考虑患者对生活质量要求较高、预期寿命较长，如何进一步减少TAVR手术相关并发症风险，优化TAVR远期临床结局值得深入探索。建议做好TAVR相关并发症的预防及应对：

1.瓣周漏（PVL）风险

尽管使用新一代瓣膜后PVL总体发生率显著下降，但TAVR组轻度PVL发生率始终高于SAVR组（轻度PVL可能与高风险患者远期死亡率增加相关）。

➤建议：术前应充分评估主动脉根部解剖结构，包括解剖学（例如主动脉根部钙化）和手术特征（例如假体/瓣环不一致、植入深度）；建议使用新一代TAVR瓣膜。

2.永久起搏器（PPM）置入风险

FRANCE2登记表明，无论是否植入PPM，833名患者的全因死亡率相似。PARTNER试验显示，PPM患者的死亡率或再次住院率较高。对于年轻患者而言，早期置入PPM可能面临起搏器综合征和未来多次更换的问题。

➤建议：术前需对患者PPM风险进行充分评估，根据患者主动脉根本解剖情况，选择个体化的TAVR瓣膜。

3.瓣膜衰败风险

所有生物假体都会经历不可避免的衰败。结构性瓣膜变性（SVD）的特点是瓣叶纤维钙化重塑，导致撕裂、弱化和破裂（猪瓣叶反流）或瓣叶炎症和增厚（牛瓣叶狭窄），需要再次干预；非结构性瓣膜变性包括瓣膜血栓形成、心内膜炎和瓣周反流；迄今为止的数据表明，TAVR瓣膜与SAVR瓣膜就SVD而言一样耐用。

➤建议：对于低龄低危AS患者，首次AVR时即应考虑到未来再次接受AVR的可能性和可行性。

4.瓣中瓣置入

目前，有关65~80岁患者的双瓣膜策略的优劣：

➤TAVR之后再次行SAVR（SAVR-in-TAVR）手术死亡率较高（高于TAVR-in-TAVR），应该尽量避免；

➤SAVR之后行TAVR（TAVR-in-SAVR）安全性和有效性良好，优于SAVR-in-SAVR；

➤有关“TAVR-in-TAVR、TAVR-in-SAVR哪种策略更优？”当前尚无定论，因此，第一个瓣膜的选择方式同样尚无定论。

5.TAVR后的冠脉入路风险

年轻和低危AS患者TAVR时需考虑患者未来冠脉介入治疗需求。TAVR后的冠状动脉通路可能会很困难，因为主动脉瓣移位的小叶或THV的小叶、金属支架等会造成冠脉开口阻塞。多项研究表明TAVR后进行选择性冠状动脉造影会有困难；此外有研究对270名TAVR后出现ACS的患者进行了研究，结果显示尽管TAVR后ACS并不常见，但患者院内死亡达10%，晚期死亡率可达43%。所以，尽管在年轻、低风险的主动脉瓣狭窄患者中，严重冠状动脉疾病的患病率可能会较低，但未来干预的冠状动脉时，冠脉通路仍然是一个值得关注的问题。

➤建议：在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路的可行性。在术前规划中，以下解剖特征值得特别关注：窦管连接部尺寸、窦高度、小叶长度和钙化情况、Valsalva窦、冠状动脉高度。

6.二叶式主动脉瓣

研究显示，TAV vs.BAV TAVR总体器械成功率和临床预后相似，但BAV TAVR可能增加瓣环破裂、瓣周漏和卒中风险。LRT Bicuspid和Evolut Low Risk两项非随机研究公布了在二叶式主动脉瓣低风俭患者使用TAVR的结果：在LRT Bicuspid研究中，30天时没有死亡或致残性卒中，并且只有1名患者在30天时出现中度PVL；在Evolut低风险Bicuspid研究中，30天全因死亡率为0.7%，致残性卒中发生率为0.7%，并且没有患者出现中度或重度PVL。

表1 TAVR用于低龄、低危AS患者的优点与不足（相比SAVR）

总之，对于低龄、低危AS患者应实行全生命周期管理理念，需要医患共同决策，充分沟通，需要充分考虑患者的需求，同时权衡疗法的优点与不足。

二、TAVR适应证进展：TAVR目标患者呈年轻化趋势

当前TAVR已非常普及，低危、低龄逐渐成为主流，TCT2022报告显示，在全美65岁以下接受主动脉瓣置换术患者中，TAVR占比逐年增加，2021年占约近半数（47.5%）。并且，TAVR在年轻患者全生命周期管理中作用重大。

三、TAVR适应证进展：二叶瓣成为常规适应证

国内外大量研究表明，二叶瓣TAVR预后不劣于三叶瓣，2015年《TAVR中国专家共识》在国际上率先将二叶瓣列入适应证。

四、TAVR适应证进展：主动脉瓣反流TAVR逐渐成熟

主动脉瓣反流（AR）专用器械已从经心尖逐步过渡到经股，在此方面我国处于世界领先地位。并且，葛均波院士团队已完成全球首例HanchorValve球扩式TAVR手术治疗AR。中国医师协会心血管分会结构性心脏病学组《单纯主动脉瓣反流经股动脉主动脉瓣置换中国专家共识2023》给出相关推荐：

➤对AR患者行TF-TAVR，推荐使用自膨胀瓣膜，选择可回收的瓣膜。（强推荐，B类证据）

➤外科手术高危、解剖合适的AR，应用自膨胀瓣膜行TF-TAVR，其疗效不劣于外科手术，是安全可行的。（一般推荐，B类证据）

五、TAVR适应证进展：无症状主动脉瓣狭窄是潜在适用人群

周玉杰教授指出，无症状主动脉瓣狭窄是TAVR的潜在适用人群，且已被纳入ESC2021指南TAVR指征。The AVATAR试验48个月随访数据表明：在无症状严重主动脉瓣狭窄患者中，外科主动脉瓣置换术相比观察等待，MACE风险显著下降（HR 0.46，95%CI 0.23~0.40）。

小结

综上所述，20余年来，TAVR在器械改进、经验积累、临床研究方面取得巨大进展，为TAVR适应证的拓展奠定了基础；TAVR已经成为外科手术中高危或者高龄患者的一线治疗手段，在全世界的广泛普及；TAVR适应证将向低龄、无症状及单纯主动脉瓣反流患者拓展，使得TAVR数量继续快速增长；瓣膜耐久性的提高、冠脉通路的保留、瓣口面积的保证是适应证向低龄、无症状患者拓展的主要要求。

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