蒋晨阳教授专访：聚焦房颤消融新技术，脉冲电场消融未来可期！
心房颤动是最常见的心律失常，与卒中、心衰和死亡风险增加有关。房颤导管消融从无到有，经过三十年的探索和发展，已逐步成为房颤治疗的重要手段。9月7日-10日，第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）在北京盛大召开。值此之际，医脉通特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院蒋晨阳教授进行专访，分享房颤消融领域相关进展及未来展望。
医脉通：房颤导管消融从无到有，经过三十年的探索和发展，已逐步成为房颤治疗的重要手段。请简单介绍下，近年来在房颤消融领域都有哪些新的技术和进展？您认为哪些新技术具有较好的前景？
蒋晨阳教授：
在过去的三十年里，房颤导管消融经过不断地实践，已有了很大的进展。现在，房颤导管消融已经成为房颤治疗的重要手段，主要包括几个方面：
第一，消融能量的改变。过去我们应用的能量主要为射频或冷冻，通过射频消融利用热能让细胞发生凝固性坏死，或冷冻消融让细胞发生结晶进而凋亡来进行房颤治疗。但热能会导致消融部位临近的一些组织（食管、神经或肺等）发生损伤，进而带来非常严重的后果，例如心房食管瘘。
现在，我们寻寻觅觅找到了脉冲电场消融（PFA）。相对来讲，PFA具有组织选择性，通过在细胞膜上穿孔，有选择性地对心肌细胞产生作用，使细胞发生凋亡或死亡，而对神经细胞以及其他的血管或平滑肌细胞影响很小。所以目前从能量选择来讲，脉冲电场能量是非常有潜力的一种消融能量。
第二，导航系统。房颤导管消融的导航系统越来越先进、成熟和精准，像北斗导航系统一样，心脏中导管移动1毫米都能够显示。目前所用为磁电导航系统，通过呼吸门控，让医生可以在虚拟的三维心脏模型上进行精准地定位。
第三，标测系统。导航系统离不开与之相匹配的标测系统。现在标测系统也在不断地进步和迭代。过去我们都是逐点进行标测，而现在可以很多点同时进行采点。而且，在同一个心脏模型上我们可以做基质标测、激动标测。标测系统有很多版本，例如CARTO系统的洋流图可以直观显示各种心动过速的激动顺序及关键峡部，极大地简化了术中对复杂心律失常机制的鉴别诊断。
第四，X线和超声影像技术的进步。X线是过去医学领域里，特别是心脏介入手术中，很重要的影像学工具。众所周知，X线对医生和患者会造成辐射伤害。为了预防X线对人体的辐射伤害，医护人员需要穿着沉重的铅衣。现在手术量非常大，医护人员穿着沉重铅衣又出现背痛，甚至椎间盘突出，不得不缩短职业生涯。有一种新的影像技术，即心腔内超声（ICE）。通过ICE，术者可以清楚地看到心腔内部解剖结构关系和心腔内的导管，不仅能指导手术操作过程，还能监测并发症，在许多医院已开始逐渐替代X线。ICE对患者的获益也很大；其中一个益处是ICE可用于检查左心房是否存在血栓，从而避免术前食道心超检查，不仅缩短手术前的等待时间，而且提高了患者围术期的体验感；另外，ICE也改变了术中抗凝策略。既往，为了安全，足量肝素抗凝多是在房间隔穿刺成功之后使用。对血液而言，导管是异物，容易引发接触性血栓，而导管血栓形成在X线中观察不到。事实上不抗凝，右心房导管操作发生血栓的几率不低，跌落在肺动脉中，对肺动脉造成损失或伤害，是不可逆的。现在通过ICE可以让术中肝素抗凝提前，因为ICE能确保穿刺安全，可提前到完成股静脉穿刺后使用。
第五，压力导管，是房颤导管消融工具巨大的进步。在过去，房颤消融需要观察一些其他的间接参数，指导导管贴靠的情况，例如阻抗或者X光下的心脏影像的变化等，掌握起来不容易，新术者学习曲线长。现在，消融导管的压力接触技术（Contact force技术）可以帮助我们在手术时知道导管贴靠力有多大。我们知道，贴靠力过高时消融，可能会发生Steam-POP（组织爆裂），严重时导致心脏破裂，非常危险。这些新技术和进展让房颤导管消融进入了一个全新的时代。
医脉通：随着相关研究的日益增多，房颤导管消融在指南中的推荐级别也不断提升。请您介绍一下，对于房颤导管消融目前相关指南是如何推荐的？
蒋晨阳教授：
在过去的三十年中，房颤导管消融领域在不断地进行探索和实践，产生了很多的循证医学证据。既往，房颤导管消融在指南或专家共识中的推荐等级并不高。而现在，包括2020年的ESC指南、2021年中国专家共识以及2023年的中国房颤指南中，房颤导管消融的推荐等级均有显著提升。根据房颤类型进行简单的梳理如下：
首先，阵发性房颤方面：
（1）现在凡是有症状的阵发性房颤，即导致患者生活质量下降的阵发性房颤，可直接进行导管消融，在指南中为Ⅰ类推荐。而过去是在药物应用无效后才进行推荐。
（2）既往如果是第一次发作的房颤，即初发房颤，并不能作为导管消融的适应证，需要等到第二次发作才可进行消融。而现在，没有明确诱因，同时合并有一些主要危险因素，例如高龄、高血压、糖尿病、卒中等，即可进行导管消融。这也是一个很大的变化。
（3）既往认为房颤消融主要改变的是患者症状，提高患者生活质量，因此，对于无症状的房颤患者，指南并没有推荐。现在，哪怕是无症状的房颤，通过导管消融治疗，患者也是获益的。
另外，我们再来看看持续性房颤：
（1）对于症状性的、药物治疗无效的持续性房颤患者，导管消融也作为ⅠA类推荐。
（2）对于没有经过药物治疗的症状性房颤患者，指南也推荐进行导管消融；导管消融也可以作为没有尝试药物治疗的持续性房颤患者的首选治疗方式。
（3）还有一类是非常危重的房颤患者，例如，合并心衰的房颤，特别是射血分数降低的心衰（HFrEF）。当我们怀疑患者是房颤引起的心动过速性心肌病，或者房颤相关心肌病时，也是明确成为房颤导管消融的适应证。实际上这类患者获益最大。此类患者消融成功之后，可能完全改变其命运，让患者扩大的心脏缩小，射血分数提高。在我们过去十几年的房颤导管消融生涯中，有些患者也因此获益。例如，我曾经有一位患者，其左心室扩大到八十多毫米、射血分数下降至二十多，并伴有二尖瓣重度反流，在一次消融之后到现在已有十五六年，患者一直维持窦性心律，几乎跟正常人无异。
医脉通：脉冲电场消融利用不可逆的电穿孔技术，选择性地消融异常心肌组织，从而达到房颤治疗效果。相较于传统冷冻或射频消融，脉冲电场消融有哪些优势？适用于哪些患者？
蒋晨阳教授：
就像我前面讲到的，我们一直在寻找一种理想的消融能量。过去的消融能量，除了射频、冷冻以外，还尝试过沸水、微波、激光等，但消融效果并不满意。经过不断地探索和实践，目前比较主流的是射频能和冷冻能两种能量。这两种能量都是组织非选择性的，可能会发生邻近脏器的组织损伤，例如食管、隔神经或者肺等。射频能还可能会引起Steam-POP（组织爆裂），发生心胞压塞，或者由于消融过深、疤痕挛缩造成肺静脉狭窄。另外，患者存在个体性差异，消融之后其结局并不相同。虽然应用同一种消融策略，例如同样行环肺静脉隔离，有些患者能长期保持隔离，而有些患者可能传导恢复，导致房颤复发。不同于药物治疗，药代学、药动学就决定了其治疗效果；不同的术者、不同的中心、不同的患者，同一种术式、同一种能量，患者的结果是不一样的。这也是我们亟需解决的问题。
PFA是一个组织选择性的消融能量。通过非热能的脉冲电场能量在细胞膜上打孔，选择性地只对心肌细胞产生影响，而不会对心肌毗邻的神经、血管、平滑肌等造成损伤。从现有的证据来看，PFA可能是我们是要寻找的、最合适的、最安全的一种能量。MANIFEST-PF研究以及其他的一些研究都显示，PFA可显著减少常见的房颤导管相关并发症，例如，肺静脉狭窄、心房食管瘘、隔神经麻痹、胃迷走神经消融损伤引起的胃轻瘫、急性胃潴留等。
当然，PFA是一项新的技术，在房颤领域中的使用迄今不过数年，其相关研究的样本量不大，因此，可能还有一些未知的并发症。例如，大家非常关心的PFA引起的一些微泡（microbubble）和冠状动脉痉挛等。这些微泡是否会引起人的认知功能障碍，使得痴呆发生提前或者发生率增加，还是未知数。PFA到目前为止仍处于上升期或者起步阶段，相关的导管及参数设计需要时间检验和迭代，我们谨慎乐观PFA将来会成为适合于房颤消融的一种主流能量。
医脉通：对于未来房颤消融技术发展的前景您何展望？您认为哪些方面还需要进一步的探索和研究？
蒋晨阳教授：
我是房颤导管消融领域的一个老兵，我与房颤导管消融这一领域的发展是共同成长起来的。对于接受房颤导管消融的患者，在恢复窦性心律后，患者的窦房结可以非常精准地按照身体的需要调节心脏节律，这是最生理的、天然的。因此，恢复窦性心律是我们一个永恒的追求。
现在，房颤导管消融有了新的能量，特别是PFA。当然，我是持谨慎乐观的态度。PFA可以减少最危险的并发症——心房食管瘘的发生。并且从我们已有的一些证据来看，PFA快速且安全，已知的一些并发症也很少发生。当然，其远期对认知功能的影响到底如何，目前我们并不清楚。但至少从现在来看，PFA是一种无已知严重并发症的消融能量。
另外，标测技术也越来越先进。将来随着大数据和人工智能的一些技术迭代，标测系统也越来越智能化，不再像过去一样非常深奥难懂，能够直观地将心律失常显示在我们眼前，让医生的学习曲线大大缩短。过去，我们都说培养一位电生理医生就像培养一名飞行员一样难，但以后培养周期会大大缩短。这对患者来讲也是一种福音。良好的消融能量、先进的标测工具，手术的安全性能够得到保证，成功率显著提高，这也是患者所希望的。
虽然房颤是一种进展性疾病或者老年性疾病，但患者进行一次房颤消融手术之后，结合综合治疗，短则维持五六年，长则可达十余年，甚至终身。如果复发或再发，患者也愿意进行第二次手术，因为手术是安全且有效的。这样也可以大大造福我们的患者。这些患者在房颤得到治疗之后，就是一个健康的正常人，在社会上的角色和以前没有区别，这对于社会来讲也是一件利好的事。
专家简介
蒋晨阳 教授
主任医师、医学博士、博士生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科副主任、房颤中心主任，国家介入培训基地起搏与电生理专业指导教师，中国生物医学工程学会心律分会主任委员，国家心血管疾病管理能力评估和提升项目（CDQI）房颤中心秘书长，中华医学会心血管病分会心电生理与起搏学组委员，中国房颤中心专家组成员，中国医师协会心律学专业委员会委员，医促会心律与心电分会常委，浙江省心电生理与起搏分会副主委，浙江省生物医学工程学会心律分会副主委，浙江省介入心脏病学分会常委
《中华心律失常杂志》编委，《中华心血管病杂志》通讯编委，PACE副主编，Heart Rhythm Case Report编委，CVIA编委，CD编委