身临其境，直击前沿，2023ESC新热点解读：第一期
“身临其境，直击前沿——2023 ESC新热点解读”项目会议第一期于2023年9月16日上午召开，本次会议邀请北京积水潭医院刘巍教授和东南大学附属中大医院马根山教授担任主席，中国医学科学院阜外医院吴娜琼教授、中国医科大学附属盛京医院张大庆教授、泰达国际心血管病医院林文华教授担任讲者，国家老年疾病临床医学研究中心、首都医科大学宣武医院李静教授、首都医科大学附属北京安贞医院王梅教授、山西省心血管病医院王敬萍教授、北京医院赵迎教授担任讨论嘉宾。会议中各位心血管病专家针对2023ESC大会期间的最前沿的学术热点话题进行了深入解读和经验交流。
“身临其境，直击前沿——2023 ESC新热点解读会”第一期于9月16日在云端顺利召开
吴娜琼教授主要从ESC最新指南的降脂推荐策略和ESC最新热点速递两个部分进行解读。
吴娜琼教授对2023年ESC大会热点荟萃进行精彩分享与解读
在第一部分ESC最新指南的降脂策略中，吴教授着重指出新指南血脂部分的推荐基于ODYSSEY OUTCOMES研究1，强调阿利西尤单抗联合他汀能够改善近期急性冠脉综合征（ACS）患者的心血管结局；在国内外血脂指南对比上，ESC ACS指南2和2023中国血脂指南3的推荐基本一致，包括生活方式干预、他汀作为起始治疗等方面，但中国血脂指南的理念更为超前，特别是对于基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平较高且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者，建议可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗。在2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南4中，对于心血管（CV）极高危、接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗、与依折麦布联合治疗或出现他汀类药物不耐受情况时，但LDL-C水平仍持续高于目标值的患者，指南推荐使用PCSK9抑制剂。
在第二部分ESC最新热点速递中，吴教授详细介绍了2023ESC大会的最新研究，包括：（1）FIRE研究5：生理学评估指导下的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可显著降低复合终点风险；（2）PARAGLIDE-HF和PARAGON-HF研究的汇总分析6：沙库巴曲/缬沙坦显著降低射血分数轻度降低或保留心衰患者的肾脏事件发生风险并延缓eGFR下降速率；（3）STEP-HFpEF研究最新进展7：司美格鲁肽可显著改善肥胖合并HFpEF患者的心衰症状和体力活动受限，降低炎症水平及体重；（4）ILUMIEN IV研究8：OCT指导的PCI术后可获得更大最小支架面积且临床安全性更佳；（5）ECLS-SHOCK研究9：早期ECLS并未改善急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克患者的30天生存率。
张大庆教授主要从血脂管理现状和降脂药物研究进展两大方面进行了分享。
张大庆教授对2023年ESC血脂领域热点进行精彩分享与解读
目前我国ACS患者的LDL-C达标率仅为36.60%，2023ESC指南提出降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的重要趋势，早期联合治疗将有助于高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者尽早达到血脂目标。
在降脂药物研究进展方面，张教授针对ESC发布的血脂领域的重磅研究进行了详细的解读。其中张教授特别提到了PCMAN-AMI系列的子研究。
PACMAN-AMI子研究110是关于AMI患者冠状动脉粥样硬化“三重逆转”的发生率、预测因素及临床结局的研究，研究提出了“三重逆转”的概念：三重逆转即动脉粥样硬化体积减少、脂质含量减少和纤维帽厚度增加。研究采用了血管内超声、近红外光谱和光学相干断层扫描三种不同的手段进行评估，研究发现，31.7%的患者出现“三重逆转”，其中阿利西尤单抗组为40.8%；阿利西尤单抗治疗是“三重逆转”的独立预测因素；与无“三重逆转”的患者相比，有“三重逆转”的患者LDL-C和载脂蛋白B水平降低更加显著，死亡、心肌梗死和缺血驱动的血运重建的复合临床终点的发生率显著更低（8.3% vs. 18.2%，P=0.042）。
PACMAN-AMI子研究211是关于阿利西尤单抗对AMI患者斑块消退和血流动力学的影响方面的研究。研究发现，相比于安慰剂组，阿利西尤单抗组血管造影直径狭窄率（DS%）改善显著（组间差异 -2.54%；P=0.012）；随访52周时，阿利西尤单抗组53.2%的患者定量血流分数（QFR）显著增加，安慰剂组为40.4%；基线≤0.95的非梗死相关冠脉患者中，阿利西尤单抗组64.9%患者的QFR增加，安慰剂组为44.0%。
除此之外，张教授还介绍了一项最新的国际3期临床试验12，研究发现阿利西尤单抗可有效控制儿童和青少年杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的LDL-C水平且降脂效果持续，安全性良好。
林文华教授就ESC大会抗栓诊疗相关的指南推荐和热点研究做了解读。
林文华教授对2023年ESC抗栓诊疗前沿进行精彩分享与解读
在抗栓指南推荐上，P2Y12抑制剂单药地位提升，新指南重视出血风险，推荐3-6个月双联抗血小板治疗后，优选P2Y12抑制剂单药治疗。基于HOST-EXAM研究13，新指南推荐长期治疗中，P2Y12抑制剂单药治疗可作为阿司匹林单药治疗的替代方案。
本次大会多项单药抗血小板策略研究惊艳亮相，双抗后P2Y12抑制剂单抗方案大放异彩。林教授着重强调了OPT-BIRISK研究14：这是首个在中国人群中开展的探索双高风险ACS患者双联抗血小板治疗后最佳抗血小板策略的大型RCT，共纳入7758名18-85岁、接受新一代药物洗脱支架（DES）、已完成9-12个月双联抗血小板治疗且在入组前6个月内未发生重大不良临床事件、满足出血和缺血双高危的ACS患者，1:1随机分配接受氯吡格雷+安慰剂（n=3873）或氯吡格雷+阿司匹林（n=3885），持续9个月。研究发现，相较于氯吡格雷+阿司匹林，氯吡格雷单药治疗显著降低出血风险25%，显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险26%；该研究结果将为临床双高风险ACS人群的最佳抗栓治疗策略提供了参考。另一项研究，HOST-EXAM Extended研究的子分析15，评估氯吡格雷 vs 阿司匹林在高血栓和高出血风险患者经皮冠状动脉介入治疗后的长期维持治疗，研究发现，无论患者出血或缺血风险状态，氯吡格雷单药治疗较阿司匹林单药治疗的长期获益优势仍保持一致，即使同时考虑高出血和高缺血风险。
2023ESC热点内容，专家结合临床实践互动交流
李静教授：血脂管理以血脂达标为目的，血脂达标的指标包括血脂降幅和血脂目标值。PCSK9抑制剂是目前无论降脂幅度，还是快速达到血脂目标值最有效的降脂药物之一。在欧洲指南的降脂推荐中，采用逐步添加降脂药物的策略，而中国血脂指南对于预估他汀加依折麦布不达标的人群，直接启动PCSK9抑制剂。相比欧洲指南，中国指南对PCSK9抑制剂的推荐更加提前，在临床实践中，医生可根据实际情况及经验预估，尽早启动PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。
王梅教授：相比他汀类药物达标率低、存在新发糖尿病风险，PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）在糖尿病患者血脂管理中优势明显，降脂的同时不影响血糖水平且不增加新发糖尿病风险。ODYSSEY DM-INSULIN研究显示，阿利西尤单抗在2型糖尿病（T2DM）和1型糖尿病（T1DM）患者中能显著降低LDL-C水平，且未影响血糖水平以及新发糖尿病风险。2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南中提出，对于CV极高危、接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗、与依折麦布联合治疗或出现他汀类药物不耐受情况时，但LDL-C水平仍持续高于目标值的患者，推荐使用PCSK9抑制剂。目前国内外指南均推荐联合降脂，降脂药物联合应用已成为血脂异常干预策略的基本趋势，联合降脂主要目的包括提高血脂达标率、进一步降低ASCVD风险、减少降脂药物的不良反应发生率以及提高费效比等。
王敬萍教授：2022ACC公布的PACMAN-AMI研究结果显示，与安慰剂相比，阿利西尤单抗组显著降低AMI患者的动脉粥样硬化体积百分比（PAV），显著减少最大脂质核心负荷指数（maxLCBI4mm），显著增加最小纤维帽厚度（FCTmin）；且阿利西尤单抗组治疗52周LDL-C降至23.6mg/dL，提示阿利西尤单抗早期强化降低LDL-C，并高效达标。2023ECS公布的PACMAN-AMI亚组分析显示，在接受高强度降脂治疗的AMI患者中，有1/3发生了“三重逆转”（PAV降低、maxLCBI4mm减少和FCTmin增加同时发生定义为“三重逆转”），“三重逆转”与CV复合终点发生率降低显著相关，且阿利西尤单抗治疗是其独立预测因素。PACMAN-AMI亚组分析进一步深化了PACMAN-AMI研究，证实了阿利西尤单抗对心血管死亡率降低的作用。总之，PACMAN-AMI系列研究为降脂治疗的时机、治疗手段、降脂目标等提供了进一步的证据，阿利西尤单抗可以成为降脂药物的优选。
赵迎教授：对于ACS的患者，抗栓的同时要注意出血风险。众所周知，阿司匹林在抗板治疗的同时存在胃肠黏膜出血风险，尤其是在老年患者中。临床上同时伴有高出血和高缺血风险（bi-risk）的ACS患者很常见（占比58.8%），如何为这类人群选择最佳的抗血小板策略仍是临床一大挑战。2023ESC大会发布的OPT-BIRISK研究发现，DES植入后完成9-12个月双联抗血小板治疗后且无临床事件的双高危ACS患者中，继续9个月的氯吡格雷单药治疗在减少临床相关出血和MACE方面较继续双联抗血小板治疗更优，这为指导临床抗血小板治疗提供了参考。在ACS患者长程管理中，氯吡格雷不失为一个好选择，未来随着降脂药物（如阿利西尤单抗）逆转和消退斑块越来越多的证据，抗血小板治疗的时间、用药有可能会被改写，这也将成为最值得讨论和关注的方向之一。
最后，刘巍教授对本次大会做了总结，对大家的精彩学术分享表示感谢，希望通过本次大会，带给大家血脂领域的新收获。
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