D-二聚体检测：临床应用的实用建议
D‑二聚体（D‑dimer）是交联纤维蛋白的降解产物，是体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物，在涉及凝血紊乱相关疾病的诊疗中得到广泛应用。临床诊疗中应如何合理应用D‑二聚体检测呢？
D‑二聚体在VTE中的应用
静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
D‑二聚体用于下肢DVT的排除诊断
发生下肢DVT时，血液中D‑二聚体的浓度升高。患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时，下肢DVT的可能性较大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。根据临床DVT的可能性进行验前概率评分（多采用Wells评分），对于Wells评分低度可能性的患者，先行D‑二聚体检测，阴性（低于cut‑off值）则排除DVT，阳性者进一步行血管超声检查；Wells评分中度、高度临床可能性的患者，首选血管超声检查。
图1 深静脉血栓（DVT）诊断流程图
推荐意见：对于无明显血栓发生诱因、临床症状和体征不典型、Wells评分为低度临床可能的患者，高敏感度D‑二聚体定量检测阴性的结果可排除DVT，阳性者推荐进一步行血管超声检查；对于血栓发病因素明显、症状体征典型、Wells评分为中、高度可能的患者，首选血管超声检查（强推荐）。
D‑二聚体用于PE的排除诊断
D‑二聚体对血流动力学稳定、疑似PE患者的诊断非常关键。首先应用Wells评分（原始版或简化版）或校正的Geneva评分（修订版或简化版）对血流动力学稳定的患者进行PE的临床可能性评估。基于PE验前概率评分，推荐中、低度临床可能性的患者进行高敏感度D‑二聚体检测，阴性（低于cut‑off值）者可排除PE，阳性者进一步行CT肺动脉造影（CTPA）检查，明确PE的诊断。对临床可能（两分类法）或高度可能（三分类法）疑似PE的患者，推荐直接行CTPA检查，以明确PE的诊断。对于血流动力学不稳定的疑似PE患者，D‑二聚体可不作为初始诊断的必要检查。
图2 血流动力学稳定的疑似肺栓塞（PE）患者的诊断流程图
推荐意见：应基于临床经验或临床可能性（Wells 评分或校正的Geneva 评分）联合D‑二聚体检测进行急性PE 的筛查。临床评估中、低度可能的患者，高敏感度D‑二聚体定量检测结果阴性可除外PE，如D‑二聚体阳性，建议进一步行确诊检查，如CTPA（强推荐）。
D‑二聚体用于VTE诊断年龄校正的cut‑off值
D‑二聚体排除VTE 的阴性预测值很高，故其cut‑off值的确定至关重要。血浆D‑二聚体水平随年龄增加而逐渐增高，多项研究表明，与固定的cut‑off值相比，年龄校正的cut‑off值可显著提高50岁以上VTE患者的阴性排除效率。2019年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南建议50岁以上中、低度临床可能性患者，应采用年龄校正的cut‑off值（年龄×10 μg/L FEU）。例如年龄72岁，适用的cut‑off值为720 μg/L FEU。
推荐意见：对于年龄50 岁以上的低度VTE临床可能性患者， 应采用年龄校正的cut‑off 值（年龄×10 μg/L FEU），低于cut‑off 值者为阴性（推荐）
D‑二聚体在急性主动脉夹层（AAD）中的应用
AAD患者的血液可在夹层中凝固形成假腔内血栓，引起D‑二聚体升高。
D‑二聚体阴性用于低度临床可能AAD的排除诊断
与在VTE中的应用类似，结合验前概率评分，临床评估为低度可能性，结合D‑二聚体的阴性结果可以用于AAD的排除诊断。
D‑二聚体用于胸痛患者的快速判断
基于AAD的发病机制，假腔内血栓的形成可使D‑二聚体显著升高。有研究发现在急诊胸痛的患者中，D‑二聚体>1 600 μg/L对AAD诊断有一定的提示价值，尽管D‑二聚体水平升高不能区分AAD 和PE，但可以帮助快速判断是否需要行紧急胸部CT扫描，以确认或排除这两种疾病。
AAD患者容易误诊为ACS。对有胸痛表现的患者，心电图+肌钙蛋白+D‑二聚体有助于进行快速鉴别，并判断是否需要进一步的影像学检查。例如，有报告显示对伴有主动脉夹层征象的胸痛患者，正常心电图+正常肌钙蛋白+D‑二聚体水平升高的组合，高度提示为AAD，而不太可能是ACS。此外，临床低度可能性患者D‑二聚体阴性可以排除AAD；而临床高度可能性患者，即便D‑二聚体测试结果阴性，仍然不能排除AAD，应直接进行CT血管造影。
推荐意见：（1）临床低度可能性患者D‑二聚体阴性可以排除AAD；而临床高度可能性患者，应直接进行CT血管造影，D‑二聚体结果阴性不能排除AAD（推荐）；（2）D‑二聚体升高可用于AAD 的辅助诊断，与其他检查联合用于胸痛患者的鉴别诊断和指导下一步诊疗（弱推荐）。
D‑二聚体在抗凝治疗中的应用
预测口服抗凝治疗患者的不良预后
D‑二聚体可以预测口服抗凝药治疗过程中的不良事件。抗凝治疗可降低D‑二聚体水平，VTE患者急性期后抗凝期间若D‑二聚体阳性，其后续血栓复发风险是D‑二聚体阴性患者的2~3倍。对于房颤患者，D‑二聚体可以预测口服抗凝药治疗过程中的心血管事件。
指导VTE患者口服抗凝药的停药与延长治疗
VTE患者抗凝治疗的最佳时限目前尚无定论，相关指南建议抗凝治疗3个月后根据血栓和出血风险高低，决定是否延长抗凝，而D‑二聚体检测可以为此提供更加个体化的信息。D‑二聚体目前已被列入多个VTE复发风险预测模型，如HERDOO2、DASH、Vienna模型等。
指导VTE患者停药后是否需要恢复抗凝治疗
PROLONG多中心、前瞻性随机对照临床研究发现，在VTE患者停止抗凝后1个月检测D‑二聚体水平，其中227例（36.7%）患者D‑二聚体表现为阳性，将此227例患者随机分为恢复抗凝组和不恢复抗凝组，结果显示相较于不恢复抗凝组患者，恢复抗凝组患者VTE复发风险显著降低。因此该研究建议VTE患者停药后1个月检测D‑二聚体，若结果阳性，建议恢复抗凝。PROLONG Ⅱ研究进一步发现，VTE患者停药1个月检测D‑二聚体，阴性患者此后应每2个月检测1次D‑二聚体；如果D‑二聚体结果异常，血栓复发风险依然高于持续阴性的停药患者，建议恢复抗凝。
推荐意见：（1）D‑二聚体可用于评估口服抗凝药治疗患者的预后（推荐）；（2）D‑二聚体可用于判断VTE患者是否需要延长抗凝及是否需要恢复抗凝（推荐）。
文献索引：D‑二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识. 中华医学杂志, 2023, 103(35): 2743-2756.