畅谈电复律在房颤早期节律控制中的价值，助力房颤诊疗水平提升
房颤（AF）是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。节律控制是指恢复并维持窦律，是改善AF患者症状的重要治疗措施之一，电复律是AF节律治疗的重要方案。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自山西白求恩医院李文学教授和米小龙教授带来题为“电复律在房颤早期节律控制中的价值”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！
我国AF患病率逐年上升，我国首个大规模AF专项流调数据显示，AF患病率1.8%，根据2010年人口普查数据，估计我国有790万AF患者（图1）。
图1 我国AF患病率
1.AF综合管理“ABC”途径
➤ A 抗凝/避免卒中：
（1）明确低风险患者：CHA2DS2-VASc 0分；
（2）提供卒中预防CHA2DS2-VASc ≥1分，评估出血风险，修正出血风险因素；
（3）选择口服抗凝药（OAC）（NOAC或维生素K拮抗剂[VKA]良好控制目标范围内时间[TTR]）。
➤ B 更好的控制症状：
（1）评估症状、QoL和患者意愿选择室率控制
（2）考虑节律控制策略（复律、抗心律失常药物[AADs]、消融术）
➤ C 并发症/心血管因素管理：
（1）合并症或心血管危险因素；
（2）生活方式改变（减少肥胖、定期锻炼、减少饮酒等）。
2.ABC综合管理路径获益
相比于常规治疗，完整的ABC综合管理路径明显获益：
（1）降低全因死亡风险；
（2）卒中/大出血/心血管死亡；
（3）首次住院的综合结果；
（4）降低心血管事件发生率；
（5）降低健康相关成本。
1.既往研究中节律控制未表现出优势及其原因
（1）既往未展现节律控制优势相关研究（表1）：
表1 既往未展现节律控制优势的研究
（2）早期研究节律控制未获益的原因（表2）：
表2 早期研究节律控制未获益的原因
2.早期节律控制改善AF患者预后——EAST-AFNET4研究
EAST-AFNET4研究纳入2789例合并危险因素的新诊断AF患者（确诊≤1年，中位诊断时间36d），26.7%持续性AF（CAF），30%无症状AF。
相比常规治疗组，早期节律控制组显著降低主要终点事件发生率22%，降低心血管死亡、卒中、因心衰（HF）住院、因急性冠脉综合征（ACS）住院发生风险。亚组分析显示，早期节律控制组可减少3种AF类型（首次诊断AF、阵发性AF[PAF]、CAF）的心血管并发症。
EAST-AFNET4研究事后分析比较了无症状AF患者（EHRA评分I）和有症状AF患者早期节律控制的疗效。主要终点为心血管死亡、卒中、因HF恶化或ACS住院的复合终点。研究结果显示，无论无症状AF还是有症状AF，早期节律控制均可降低患者主要终点事件发生率。
此外，EAST-AFNET4研究亚组分析显示，在心衰合并AF患者中，相比常规治疗组，早期节律控制可显著降低主要终点事件发生率（心血管死亡、卒中或因HF恶化或ACS住院）。
3.最新研究节律控制获益的原因
（1）EAST-AFNET4与AFFIRM研究区别（表3）
表3 EAST-AFNET4与AFFIRM研究区别
（2）最新研究节律控制获益的原因分析（表4）
表4 最新研究节律控制获益的原因
4.其他节律控制改善AF患者预后的研究
➤ 来自韩国保健数据库的一项研究，纳入2011-2015年间22635例AF患者，70%诊断后一年内接受治疗。研究结果显示，早期节律控制与不良结局风险较低相关，在AF超过1年才结束治疗的患者中没有发现这种关联。
➤ RAFAS研究是一项开放标签、随机、多中心研究，纳入300例急性缺血性卒中的PAF患者，以2：1随机分为早期节律控制组（194人）和常规治疗组（106人）。研究结果显示，与常规治疗相比，早期节律控制可显著降低急性缺血性卒中及CAF发生率。
目前，节律控制的地位逐步提升，多项AF指南及共识建议通过节律控制，改善患者症状、提高生活质量，改善患者预后，并提倡终身节律管理。
（1）2016年ESC AF管理指南：
推荐进行节律控制，以改善AF患者症状。
（2）2020年ESC AF管理指南：
在有症状的AF患者中，推荐节律控制，以改善症状和生活质量。
（3）心房颤动：目前的认识和治疗的建议2021：
①症状性AF尤其是合并HF者，早期节律控制可改善症状、生活质量和预后；
②无症状性AF患者，早期节律控制亦可改善预后。
（4）2021年第8届AFNET/EHRA共识会议：
①节律管理（AAD、AF消融、转复，如需要，行房室结治疗[药物或消融和起搏]）；
②近期诊断为AF的患者，应进行节律控制；
③提倡终身节律管理。
目前，节律控制已成为AF治疗的主要策略，电复律、药物治疗、导管消融三者相互补充，相辅相成。
（1）电复律：
血流动力学不稳定的快速AF患者，特别是明确血流动力学不稳定与AF相关的患者，应首选电复律。
（2）药物治疗：
①药物治疗是AF治疗中不可取代的基石;
②临床实践中，应充分遵循个体化原则，深思熟虑各种AAD的应用时机、时限、剂量。
（3）导管消融术：
①改善患者症状、减少复发等显示出明显优势；
②受经济发展、医疗资源、认识水平等限制，远未普及。
1.节律控制的成功率与AF持续的时间密切相关
➤ 研究表明，AF持续时间的长短是能否转复窦性心律的最重要因素，AF持续时间越长，则复律的机会越小。
➤ 对于持续时间小于7天的AF患者，单纯给予AAD可以使34%-95%的患者在24小时内转复为窦性心律。
➤ 对于已经持续7天以上的AF患者，单独应用AAD复律，可使15%-40%的患者转为窦性心律。
➤ AAD+电复律可明显提高节律控制的成功率。
2.电复律在AF早期节律治疗中疗效良好——美国单中心研究
➤ 该研究回顾分析了887例48小时内就诊的AF患者，所有患者均行同步电复律，781例患者（88%）经电复律后成功转复窦律。
➤ 主要并发症3例（0.3%），包括1例心脏转复后出现轻微脑卒中（0.1%）、1例因缺氧需要面罩吸氧（0.1%）和1例低血压需要住院至第二天（0.1%）。
➤ 741例患者（84%）在转复窦性心律后直接出院。
3.AF电复律的成功率较高
➤ 对于1月内发生AF的患者，电复律的成功率在86%-88%，但即使在服用抗心律失常药物下仍有6%-10%的患者在28天内AF复发。
➤ 电转复的成功率约为常规抗心律失常药物治疗的2.5倍。
➤ 电复律治疗可减少患者因AF住院风险。
4.同步直流电复律是转复AF的有效手段
（1）首选电复律治疗的情况：
①AF伴有严重血流动力学障碍；
②预激综合征旁路前传伴快速心室率的AF。
（2）电复律治疗的注意事项：
①预先使用胺碘酮、伊布利特和普罗帕酮等AAD可改善电复律效果并预防AF复发；
②采用与QRS波同步直流电复律的方式复律，以免诱发心室颤动（室颤）；
③起始使用较高能量可提高有效率，且减少电击次数和缩短需要镇静的时间；
④疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备；
⑤如复律不成功，可通过增加复律电量、改变电极板位置等方法提高复律成功率。
5.复律前后的抗凝治疗至关重要
在复律前后进行抗凝治疗至关重要，在“心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）”中，给出的抗凝治疗方案如图2。
图2 复律前后的抗凝治疗流程
➤ AF为进展性疾病，早期节律控制能够改善患者预后，降低心血管死亡风险。
➤ 电复律在AF早期节律控制中发挥着重要的作用，复律成功率高（86%-88%），安全性良好，但单纯电复律复发率较高。
➤ 在使用AAD药物的基础上进行电复律成功率高，效果更好。