近日，美国心脏协会（AHA）发布主席建议（presidential advisory），重新定义了心血管疾病的风险、预防和管理，提出了CKM综合征这一新概念。心血管-肾脏-代谢健康反映了代谢危险因素、慢性肾脏疾病（CKD）和心血管系统之间的相互作用，并对发病率和死亡率有深远的影响。这一新概念的提出将对临床诊疗产生哪些影响？一起来看看吧！
文中，CKM综合征被定义为一种全身性疾病，其特征是代谢危险因素、CKD和心血管系统之间的病理生理相互作用，导致多器官功能障碍和较高的心血管不良事件发生率。CKM综合征人群既可能包括因存在代谢危险因素和/或CKD而有心血管疾病（CVD）风险的个体，也包括可能与代谢性危险因素或CKD相关或使其复杂化的已患有CVD的个体。
此外，主席建议中还提供了一个更简化和面向患者的CKM综合征定义，即由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍。
CKM综合征的早期发现和干预往往与更大的临床获益相关，为了促进全生命周期心血管-肾脏-代谢健康，本文提出了CKM综合征分期的新模型（图1）：
图1 CKM综合征的分期
➤ 0期：无CKM危险因素。体重指数（BMI）和腰围正常，血糖、血压、血脂正常，无CKD或亚临床/临床CVD证据； ➤ 1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖。个体存在超重/肥胖、腹型肥胖或功能异常的脂肪组织，但未合并其他代谢危险因素或CKD。BMI≥25kg/m2（亚洲人群≥23kg/m2）。女性腰围≥88cm，男性≥102cm（亚洲人群女/男≥80/90cm）。空腹血糖≥100-124 mg/dl或HbA1c在5.7%-6.4%； ➤ 2期：存在代谢危险因素与CKD。个体合并代谢危险因素（高甘油三酯血症、高血压、糖尿病、代谢综合征）和/或中至高危CKD。 ➤ 3期：CKM合并亚临床CVD。个体罹患心肾代谢性疾病且合并亚临床心血管病，或处于同等危险程度（经预测为高危心血管病或极高危慢性肾脏病）。 ➤ 4期：CKM合并临床CVD。存在过度/功能失调肥胖、其他CKM危险因素或CKD的个体合并临床CVD（冠心病、心衰、卒中、外周动脉疾病、房颤）。其中4a期无肾衰，4b期合并肾衰。
此外，其他危险因素也增加了CKM分期进展的可能性，并与CVD和肾衰竭风险增加相关： ➤ 慢性炎症性疾病，如牛皮癣、类风湿性关节炎、狼疮、艾滋病毒/艾滋病； ➤ 性别特异性风险增强因素：过早绝经（年龄<40岁）、不良妊娠结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍； ➤ 有肾衰竭家族史；糖尿病家族史。
为了在早期识别CKM综合征，需要在人群中进行积极的筛查。在整个生命周期中，均应筛查CKM综合征的危险因素，以加强青年与老年人群的预防与管理。以21岁为年龄分界点，筛查重点如下：
➤ <21岁人群：
（2）血压评估（伴有不良CKM因素者强推荐）：对于无风险因素者，从3岁开始一年一次；对于超重肥胖或合并糖尿病、肾病或结构性心脏病的儿童，每次就诊时进行评估； （3）心理和行为健康：对所有儿童进行SDOH筛查； （4）空腹血脂检测：建议9-11岁检测一次，之后在17-21岁再次检测。如果有早发CVD或原发性高胆固醇血症家族史，建议从2岁开始筛查； （5）空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶的检测：从9-11岁开始检测。如果结果正常，超重或肥胖儿童2-3年再次检测。
➤ ≥21岁人群：
（3）筛查代谢综合征。对于2期CKM综合征患者，每年一次；1期CKM综合征或妊娠糖尿病病史患者，每2-3年筛查一次；对于0期CKM综合征患者，3-5年筛查一次； （4）对于合并糖尿病、糖尿病前期或≥2种代谢危险因素者，应用FIB-4指数，每1-2年筛查一次代谢功能障碍相关的脂肪性肝病（MASLD）相关的晚期肝纤维化； （5）评估UACR与血清肌酐/胱抑素C准确进行KDIGO分期：2期以上CKM综合征患者，1年一次；高KDIGO风险者需更为频繁； （6）对于中等程度10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险者，有理由筛查冠状动脉钙化，以强化预防措施； （7）应用超声心动图和/或心脏生物标志物进行亚临床心衰的筛查，可能基于年龄/合并症/风险评分，但是尚未定义。
开发新的CKM风险预测算法将有助于预防CKM综合征的CVD事件。CKM综合征预测时需要考虑的关键原则如下： （1）预测多种结局（ASCVD、心衰[HF]和CKD）的重要性：迄今为止，在临床实践中，基于风险的预防主要应用于ASCVD，而尚未广泛应用于HF和CKD等其他结局。考虑到与HF和CKD相关的发病率和死亡率的上升，需要将这些结局纳入基于风险的预防方法，以促进CKM健康并改善结局。因此需开发准确的风险预测模型，以量化CVD的绝对风险。 （2）指导高危人群选择治疗的潜力（特别关注胰高血糖素样肽-1受体激动剂[GLP-1RAs]和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2[SGTL-2]抑制剂）：在准确地量化CVD绝对风险后，需将其转化和实施到临床实践中，以改善结局。我们需要基于整体CVD（ASCVD和HF）风险制定治疗策略，如CKM综合征中有CVD风险的个体发生HF的风险相对高于ASCVD，可优先考虑SGLT-2抑制剂；若ASCVD风险相对高于HF，则优先考虑GLP-1RAs。 （3）强调肾脏健康与心血管健康的关系：肾脏健康与心血管健康有着错综复杂的联系，肾功能受损的个体患心血管疾病的风险更大，且与损害的严重程度呈正相关性。因此，预测肾功能下降或肾功能衰竭具有重要的心血管意义。
优化人群CKM健康需要多方面、协调一致、以患者为中心的努力（图2）：
图2 优化人群CKM健康呼吁采取的行动
➤ SDOH：在电子病历平台上使用SDOH筛查工具，以覆盖不同的患者人群； ➤ 跨学科护理：有效利用现有知识和疗法，对具有多种CKM综合征风险因素的患者进行多学科护理，以改善临床结局； ➤ 采取药物治疗：SGLT-2抑制剂和GLP-1RAs在控制和预防不良CVD事件和CKD进展方面有益。可通过卫生保健专业人员、卫生保健系统、保险公司、行业、患者和支付方等多团队协作，加强有效疗法的使用； ➤ 填补研究空白：需要加强研究工作以解决CKM认知、筛查、预防、管理和实施护理方面的问题； ➤ CKM综合征的教育：全面提高的CKM综合征的认识和教育； ➤ 加强肥胖管理：肥胖是CKM综合征的主要驱动因素，加强肥胖的预防和管理是临床和公共卫生的重点； ➤ 卫生中心内部和跨卫生中心的实施：建议全球开展CKM健康认证计划，共享CKM诊疗成果； ➤ 支持社区健康生活方式：SDOH和CKM之间密切相关，支持在社区环境中实现健康的生活方式。
参考资料：Ndumele CE, Rangaswami J, Chow SL, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023 Oct 9.
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