夜间高血压如何管理？专家总结了这些要点 | APCH 2023
夜间高血压通常指在24小时动态血压监测中发现的夜间血压升高的一种临床情况。夜间高血压危害巨大，且可独立于日间血压预测心血管死亡及总死亡。然而在临床实践中，夜间高血压由于采用常规诊室血压测量及家庭血压监测难以识别、极易漏诊，长期以来未得到充分重视，患者暴露在较高心血管风险中。在第18届亚太高血压学术会议（APCH 2023）、2023中国高血压年会、第25届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自广东省人民医院的蔡安平教授对夜间高血压的定义、易患人群及临床表型、诊断和检测、治疗及管理建议等相关内容进行了分享。
➤按照2018年中国和欧洲高血压指南，夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg即可定义为夜间高血压，不论其血压节律为杓型或非杓型，以及白天血压如何。
➤24h ABPM是夜间血压评估的常规方法，也是夜间高血压临床诊断的标准方法。
➤夜间高血压（非杓型/反杓型）心血管事件风险更高，亚裔人群夜间高血压患病率高于白人。
➤原则上，应将夜间平均血压控制在120/70 mmHg以下。推荐长效降压药物足量使用或两种及多种药物联合，以控制夜间高血压。
夜间高血压的定义
➤按照2018年中国和欧洲高血压指南，夜间平均收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥120/70 mmHg即可定义为夜间高血压，不论其血压节律为杓型或非杓型，以及白天血压如何。
➤单纯夜间高血压是指，夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg，但白天SBP/DBP＜135/85 mmHg的一种特殊类型，更加隐匿，不易识别。蔡教授表示，对于这部分患者，如果未进行24小时血压监测，可能误认为血压正常人群，导致漏诊。另外，很多研究也表明，夜间高血压与心脑血管时间的相关性较白天及24小时血压更强。
➤对于已接受降压药治疗的高血压患者，如夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg，但白天SBP/DBP＜135/85 mmHg，可定义为“未控制的夜间高血压”。
√夜间血压未得到控制的原因可能包括降压药物应用不恰当，患者合并有其他疾病（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[OSAS]、慢性肾脏病[CKD]、糖尿病）等。
蔡教授强调单纯夜间高血压与未控制的夜间高血压二者并相同，可以根据24小时动态血压监测夜间平均血压进行判断。
夜间高血压易患人群及临床表型
➤夜间高血压易患人群：
√摄盐增加/盐敏感性增加；
√CKD/慢性心力衰竭（CHF）；
√OSAS；
√糖尿病；
√部分继发性高血压：原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾实质/肾血管疾病；
√压力感受器反射敏感性降低；
√血管结构/功能异常；
√自主神功能紊乱；
√其他包括睡眠障碍或睡眠不足、夜尿频繁；焦点抑郁等精神心理因素。
除了血压本身的影响之外，夜间高血压患者可能同时存在多种靶器官损害以及合并多种合并症，决定了此类患者心脑血管时间发生风险更高。
➤夜间高血压临床表型：
√日间-夜间持续性高血压：高血压患者经24小时动态血压监测提示，日间和夜间血压均高于正常水平，即日间平均SBP/DBP≥135/85mmHg，夜间平均SBP/DBP≥120/70mmHg。
√单纯夜间高血压：未使用降压药物情况下，ABPM夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg，而日间血压未达到高血压标准者。
√其他夜间高血压表型：直立性低血压合并夜间卧位高血压、未控制的夜间高血压。
夜间高血压的诊断和检测
➤24小时动态血压监测是夜间血压评估的常规方法，也是夜间高血压临床诊断的标准方法。
➤与诊室1级（140/90 mmHg）和2级（160/100 mHg）高血压诊断阈值相对应的夜间血压参考值分别为120/70和130/80 mmHg。
1.动态血压监测（ABPM）
√推荐将ABPM当天患者记录的睡眠时段定义为夜间时段。若无作息时间记录，也可以短时钟定义的方法，如将23:00-5:00作为夜间时段。夜间时段每30min测量1次血压，最少有7个有效读数是ABPM夜间血压测量质量合格的标准。
√建议如果条件许可，最好3-6个月或更短时间内重复一次24h ABPM以明确诊断，尤其是监测当天睡眠不佳的患者。特殊情况下，如血液透析的患者，建议进行44-48h ABPM。
2.家庭血压监测（HBPM）
√近年来，一些新型家用上臂式电子血压计也可用于家庭夜间血压评估，用于筛查夜间高血压及对患者进行长期随访。
√家庭夜间血压可重复性良好，至少连续两晚，每晚3个读数是可靠评估家庭夜间血压最低要求。
√可用和ABPM相同的标准，即家庭夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg，定义家庭夜间高血压。
3.新型腕式血压计
√与上臂式血压计相比，采用腕式血压计测量夜间血压，患者感觉更舒适，对睡眠的干扰较小，但测得的血压偏低。
蔡教授提到，已有研究表明，新型腕式血压计与动态血压或常规血压计的准确性相当。随着一些新型可穿戴设备的研发和应用，未来可能可以更简便地采用可穿戴式血压监测设备来监测评估患者的24小时血压，尤其是夜间血压情况。
夜间血压相关研究
1.相对于杓型血压，夜间高血压（非杓型/反杓型）心血管事件风险更高
➤根据夜间血压杓型状态可分为杓型、非杓型和反杓型高血压等血压形态。
图1 夜间高血压血压杓型状态
注：杓型，夜间血压较日间平均下降10%-20%；非杓型，夜间血压下降＜10%；反杓型，夜间血压高于日间血压；超杓型，夜间血压下降＞20%。
➤2016年发表于Hypertension的一项研究分析了17312例高血压患者数据，计算了受试者收缩压夜昼比（SBP-NDR），并将其分为传统杓型/非杓型组和4个杓型亚组（超杓型[SBP-NDR≤0.8]、浅杓型[SBP-NDR＞0.9且＜1.0]、反杓型[SBP-NDR＞1.0]与正常杓型[SBP-NDR＞0.8且≤0.9]）。研究结果显示，反杓型血压（睡眠期间血压升高）患者的预后最差。浅杓型血压患者的整体心血管事件校正风险升高27%（P＜0.05）。
2.夜间血压水平和反杓型血压节律与总心血管事件发生率独立相关，尤其是心力衰竭
➤2020年发表于Circulation的一项日本研究（n=6359）显示，夜间SBP与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心衰风险相关。与正常昼夜节律相比，昼夜血压节律素乱（反杓型）与较高的总体心血管疾病风险显著相关（P=0.024），尤其是心衰（P=0.004）。
3.亚裔人群夜间高血压患病率高于白人
➤2007年发表于Hypertension关于动态血压监测的国际数据库数据显示，中国人（10.9%）、日本人（10.2%）和南非人（10.5%）的单纯性夜间高血压患病率高于东欧人（7.9%）和西欧人（6.0%）。
夜间高血压治疗
➤治疗原则：①去除诱因，积极治疗原发病；②生活方式改变与药物及其他治疗措施并举；③采用长效降压药物足剂量或联合治疗控制夜间高血压；④结合个体情况选择能有效降低夜间血压的治疗策略。
➤降压目标：①原则上，应将夜间平均血压控制在120/70 mmHg 以下；②可根据患者耐受情况，适当调整，合并冠心病、虚弱老年高血压患者等尤应注意。
➤长效降压药物是控制夜间高血压的重要手段
√世界卫生组织要求，长效降压药物每日一次给药，谷峰比值应大于50%；
√建议使用氨氯地平、培哚普利、替米沙坦等长半衰期降压药物或硝苯地平、美托洛尔、多沙唑嗪等控释制剂，足量应用或两种及多种药物联合治疗，以实现白天、夜间及24小时血压控制；
√通常认为，半衰期＜6-8 h的药物治疗效果会呈现出时间依赖效应，即存在所谓的“治疗窗”（随时间延长，疗效减弱或消失）；
√半衰≥15h的“真正”长效药物，一日一次给药，疗效可维持达24小时，与早晨或晚间给药关系不大；
√一些降压药如美托洛尔、氯沙坦、沙坦等由于平衰期较短（＜8小时），常规早晨给药后如夜间血压控制不佳，临床常需每日2次，以维持24小时血压控制。
夜间高血压管理建议
➤24h ABPM夜间平均SBP≥120 mmHg 和/或DBP≥70 mmHg，诊断为夜间高血压。
➤推荐初诊及血压控制不佳的高血压患者进行24h ABPM，以筛查有无夜间高血压；高盐饮食者、老年人、肥胖、糖尿病、CKD、OSAS、睡眠障碍及继发性高血压等夜间高血压易患人群，应重点筛查。
➤经认证的具有夜间血压测量功能的家庭血压监测设备，可以用于夜间高血压日常随访管理。
➤原则上，应将夜间平均血压控制在120/70 mmHg以下。
➤积极治疗原发疾病及伴发的临床疾病，如原发性醛固酮增多症、糖尿病、CKD、OSAS等。
➤生活方式干预，如低钠富钾饮食、改善睡眠、减重等，有助于夜间血压控制。
➤推荐长效降压药物足量使用或两种及多种药物联合，以控制夜间高血压。
➤在可及前提下，优先采用具有控制夜间血压优势的降压药物。